Полковник медицинской службы запаса, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ханевич М.Д.
Полковник медицинской службы, кандидат медицинских наук Наумов Е.В,
Полковник медицинской службы, кандидат медицинских наук Медведев В.Р.
Майор медицинской службы запаса Фуфаев И.А.
Наиболее опасным осложнением после операций по поводу ранений полых органов брюшной полости является несостоятельность швов. По данным различных авторов несостоятельность кишечных швов у раненых колеблется от 5 до 20 %. [Алисов П.Г., Цыбуляк Г.Н., 1995, Шеянов С.Д., 1999, Ефименко Н.А. с соавт., 2008]. Среди причин летальности у раненых в живот в послеоперационном периоде несостоятельность кишечных швов и как следствие перитонит составляют 60 - 70 %. Поэтому не случайно многие исследователи пытаются выяснить причины возникновения несостоятельности швов полых органов и определить методы ее профилактики. Анализ лечения 265 раненых в живот показал, что наиболее частыми причинами несостоятельности швов полых органов желудочно-кишечного тракта являются:
1) отсутствие в достаточном количестве на этапе квалифицированной медицинской помощи хирургов, имеющих практический опыт абдоминальных операций;
2) формирование межкишечных анастомозов осуществляется в условиях эногенной интоксикации, тяжелых форм перитонита, множественной и сочетанной травмы, кровопотери, длительной гиповолемии и электролитных нарушений;
3) необоснованный отказ от формирования коло- и энтеростом, декомпрессионного дренирования желудка, тонкой и толстой кишок;
4) неадекватное восполнение в послеоперационном периоде кровопотери, отказ или недостаточное по объему применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови, инфузионных атигиппоксантов и других средств, коррегирующих гомеостаз организма.
В последнее время большие надежды возлагаются на возможность герметизации кишечных швов с применением клеевых композиций [Попов В.А. с соавт., 2006, Анисимова А.В. с соавт., 2007, Ханевич М.Д. с соавт., 2007]. Однако, ограниченное применение клеевых покрытий в клинической пректике связано со сложностью технологий их изготовления, неуверенностью хирургов в их достаточной эффективноси. Технологические и экспериментальные поиски привели к созданию нового поколения клеевых покрытий на основе акрилатных латексов [Пышков Е.А., 2002]. Созданный и выпускаемый ООО «Технологии Медицинских Полимеров», Россия, латексный тканевой клей (ЛТК), оказался наиболее эффективным биологическим покрытием. В настоящее время, поступающий в медицинскую практику ЛТК состоит из смеси, в которую входят: синтетический акрилатный латекс, поливиниловый спирт, антисептик (диоксидин), гемостатик (эпсилон-аминокапроновая кислота). Благодаря наноразмерам и гидрофильности, частицы латекса легко проникают в межклеточные пространства и неровности ткани. При этом происходит быстрое испарение воды. Наночастицы латекса сближаются и входят в необратимый контакт друг с другом. Образуется монолитная, герметичная пленка.
Нами ЛТК был применен у 21-го раненого в живот Возраст раненых колебался от 18 до 46 лет. В 10 случаях имели место колюще-режущие ранения живота, в 6 – огнестрельные, в 5 – повреждение стенки кишки возникло вследствие закрытой травмы живота (табл. 1). Изолированное повреждение толстой кишки было установлено у 9 раненых, тонкой – у 7, одновременное повреждение толстой и тонкой кишок – у 5 (табл. 2).
Таблица № 1
Характер ранений живота
№ п/п
|
Характер ранений
|
Кол-во раненых
|
1
|
Колюще-режущие ранения
|
10
|
2
|
Огнестрельные ранения
|
6
|
3
|
Закрытая травма живота
|
5
|
|
Всего
|
21
|
Таблица № 2
Локализация ранений
№ п/п
|
Локализация
|
Кол-во раненых
|
1
|
Повреждение тонкой кишки
|
7
|
2
|
Повреждение тонкой и толстой кишок
|
5
|
3
|
Повреждение толстой кишки
|
9
|
|
Всего
|
21
|
Во всех случаях операции выполнялись в условиях распространенного перитонита. При этом в четырех наблюдениях перитонит носил фибринозно-гнойный характер. Объем кровопотери колебался от 300 до 2500 мл. Лишь в 7 случаях ранения живота были изолированными, в остальных – они были множественными или сочетанными. Всем раненым производилось хирургическое вмешательство в виде лапаротомии. При этом резекция участка тонкой кишки была выполнена в 10 случаях. В двух наблюдениях было произведено наложение швов на рану стенки кишки. Межкишечные анастомозы на тонкой кишке формировались «конец в бок» или «бок в бок» двухрядным способом. Межкишечные анастомозы при резекции участков толстой кишки не выполнялись. В 9 случаях раны в стенке толстой кишки были ушиты двухрядным швом. Все швы и анастомозы, наложенные на тонкую и толстую кишку, укрепляли с помощью ЛТК. Перед применением клей из стерильной пластиковой ампулы выдавливали на предметное стекло или лопаточку Буяльского, тщательно перемешивали и наносила на зону швов в виде тонкого слоя, покрывая их линию шириной 1,5 – 2 см. Экспозицию создавали в течение 3 – 5 мин. В течение этого времени при температуре воздуха в операционной 19 – 21оС происходила полимеризация клеевой композиции. На серозной поверхности образовывалась тонкая прозрачная пленка, обеспечивающая физическую и биологическую герметичность в зоне анастомоза.
Характер послеоперационных осложнений у раненых представлен в таблице 3.
Таблица № 3
Послеоперационные осложнения
№ п/п
|
Осложнения
|
Кол-во раненых
|
1
|
Нагноение операционной раны
|
3
|
2
|
Формирование внутрибрюшинных абсцессов
|
2
|
3
|
Прогрессирование перитонита
|
1
|
4
|
Послеоперационный панкреотит
|
1
|
5
|
Кровотечения из острых язв и эрозий желудка
|
1
|
6
|
Ранняя спаечная послеоперационная тонкокишечная непроходимисть
|
1
|
|
Всего
|
9
|
Следует отметить, что ни в одном из наблюдений не возникло несостоятельности кишечных швов. Хотя интроабдоминальные осложнения воспалительно-гнойного характера были диагностированы в 3 случаях, а в одном случае имела место ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость. Все пациенты были выписаны из стационара. Таким образом, применение латексного тканевого клея способствует улучшению результатов хирургического лечения раненых в живот. Условиями для обязательного его применения следует считать: а) формирование анастомозов с использованием однорядных швов; б) наличие гнойного перитонита или пареза кишечника; в) выполнение операций в условиях нестабильной гемодинамики или тяжелой кровопотери; г) во всех случаях ранений желчных протоков, поджелудочной железы, 12-ти перстной кишки.
Список литературы:
1. Алисов П.Г., Цыбуляк Г.Н. Огнестрельные ранения живота // Вестн. хирургии.- 1995.- Т. 154, № 4/6.- С.48-53.
2. Анисимова А.В., Ханевич М.Д., Вашкуров С.М., Фуфаев И.А. Укрепление анастомозов тканевым латексным клеем при операциях по поводу злокачественных опухолей желудка и толстой кишки // Материалы Всероссийской научн.-практич. конфенции «Достижения и перспективы лечения и реабилитации колопроктологических больных – СПб, 2007. – С. 31-32.
3. Ефименко Н.А., Лазарев Г.В., Фокин Ю.Н., Зуев В.К. Организация медицинской помощи при огнестрельных ранениях толстой кишки в вооруженных конфликтах // Колопроктология.- 2008.- №1.- С.26-31.
4. Попов В.А., Сиротинкин Н.В., Головаченко В.А. Латексный клей и его применение в хирургии // Полимеры и медицина.- 2006.- №2.- С.25-26.
5. Пышков Е.А. Тканевой клей // Жизнь и безопасность.- 2002.- №3.- С.19-23.
6. Ханевич М.Д., Коновалов С.В., Зайцев А.В., Фуфаев И.А. Применение клеевых композиций в хирургии // Пятиминутка.- 2007.- №1.- С.18-23.
7. Шеянов С.Д. Реабилитация раненых и пострадавших с сочетанными ранениями и травмами живота // Проблемы реабилитации.- 1999.- №1.- С.56-62.
rus | eng 
О КЛЕЕ
ИСПЫТАНИЯ
ПУБЛИКАЦИИ