|
|
Опубликовано в Folia Otorhinolaryngologiae , Vol. 12, № 1-2, 2006
М.С.Плужников, М.А.Рябова, Н.А.Шумилова.
Кафедра оториноларингологии с клиникой
СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова
зав. кафедрой проф. М.С.Плужников
В хирургии ЛОР - органов раневой дефект cлизистой оболочки весьма сложно, а в ряде случаев, невозможно пластически закрыть местными тканями ввиду сложного анатомического строения, глубокого расположения операционного поля. Дефекты слизистой оболочки ЛОР-органов, как правило, заживают под фибринозным налетом за счет нарастания слизистой с периферии раневой поверхности. Контакт раны слизистой оболочки с инфицированной внешней средой, с агрессивной в биологическом плане слюной, пищей, делает неотвратимым развитие воспаления в послеоперационном периоде, что существенно влияет на характер и сроки заживления. Поиск способов раневого покрытия в хирургии ЛОР - органов представляется весьма актуальным, тем более, что многие варианты хирургических вмешательств в наши дни становятся амбулаторными, а, значит, традиционные варианты ведения больных с применением тампонов, бинтовых повязок оказываются неприемлемыми.
Раневое покрытие в оториноларингологии должно обладать определенными свойствами. Пленка должна хорошо фиксироваться на слизистой оболочке и раневой поверхности, обладать хорошей адгезией, предотвращать проникновение микроорганизмов в рану, обладать гемостатическими свойствами. Пленка должна быть эластичной, с ее помощью необходимо покрывать поверхности со сложным рельефом. Пленка не должна обладать местным раздражающим, токсическим, пирогенным, антигенным действием. При применении на слизистой оболочке верхних дыхательных путей важным является отсутствие запаха клея. Желательно, чтобы пленка была прозрачной, что позволит наблюдать за раневым процессом без ее удаления. Важна эргономичность применения, доступная цена.
Среди раневых покрытий, предлагаемых для применения в оториноларингологии можно выделить биологические и синтетические клеи и пленки. Биологические клеи, например фибриновый, применяются в оториноларингологии, однако, ряд факторов сдерживают его широкое применение: прочность сцепления тканей при его использовании не высока, есть потенциальный риск заражения вирусными инфекциями, высокая стоимость.
Пленка Тахокомб обладает гемостатическими свойствами, что является необходимым условием для применения раневого покрытия в оториноларингологии. Недостатком пленки является наличие в ее составе компонентов крови, что создает потенциальный риск передачи инфекционных агентов больному, создает определенную антигенную нагрузку. Кроме того, по нашему опыту, существенная толщина пленки Тахокомб, хрупкость и отсутствие адгезии на слизистую оболочку и раневую поверхность ограничивают возможности применения ее в полости носа, глотки. Высокая стоимость пленки также в определенной мере снижает возможности широкого применения в медицинской практике.
В последнее время различные варианты отечественных биологических клеев все шире используются для герметизации швов в кардиохирургии, абдоминальной, торакальной хирургии.
Клиническое применение нового биологического клея «Биоклей-ЛАБ» осуществлено в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева при сложных хирургических вмешательствах на аорте и клапанах сердца у 57 больных в условиях искусственного кровообращения (Л.А.Бокериа и др. 2005). Двухкомпонентный желатино-резорциновый биологический клей, в котором использована в качестве «сшивающего» агента смесь глутарового и муравьиного альдегидов, обладает хорошими антимикробными свойствами. В процессе отверждения клей дает эластичную герметичную пленку. Однако, хоть и минимальное, по сравнению с зарубежным аналогом клеем GRF (Kirsh M et al. 2002), содержание формальдегида и глутарового альдегида может оказывать раздражающее и токсическое действие на слизистую оболочку ЛОР-органов.
Синтезированные цианакрилатные клеевые композиции МК-2, МК-6, МК-7, МК-8, МК-14И апробированы не только экспериментально, но и клинически, были рекомендованы для использования в практической медицине (Белкин В.Р. 1967, Бубнов В.М., и др. 1987, Владанов И.П. 1992, Погодина А.Н., Синев Ю.В., Волков С.В. 1987). Перечисленные клеевые композиции не получили широкого применения из-за наличия ряда побочных эффектов: токсическое и местное раздражающее действие, индукция воспаления. Хрупкость пленки, недостаточная эластичность, высокая скорость отвердения, недостаточная механическая прочность ограничивают применение клеевых композиций в клинической хирургии, а особенно, в оториноларингологии.
Медицинский клей «Сульфакрилат», разработанный Институтом катализа Сибирского отделения Российской академии наук, более совершенный и безопасный в применении, предназначен для склеивания тканей живого организма. Клей содержит пластифицирующие, противовоспалительные и антимикробные компоненты. Применение клея в эксперименте (Марченко В.Т., Шкурупий В.А 2004) показало, что он обладает хорошими гемостатическими, антимикробными и адгезивными свойствами, однако, зафиксирована зона коагуляционного некроза в области применения клея, что связано с местным токсическим действием сульфакрилата. Клей удобен в применении: выпускается в готовом виде, полимеризуется при контакте с водой, значит и, хорошо фиксируется на влажной поверхности. Полимеризация происходит в течение 10-120 секунд, в организме полное рассасывание клея происходит в течение 30-45 дней. Накоплен определенный опыт применения клея в клинической хирургии: для гемостаза ран паренхиматозных органов, в абдоминальной, торакальной, сосудистой хирургии, акушерстве и гинекологии (Марченко В.Т., и др. 2005), однако, даже минимальное токсическое действие нежелательно в области слизистой оболочки ЛОР – органов, обладающей высокой способностью всасывания, богатой нервными окончаниями.
На кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова использовали для закрытия раневых поверхностей на слизистой оболочке и коже в проекции ЛОР-органов клей латексный тканевой (ЛТК), производства ООО «Технологии Медицинских Полимеров», г. Санкт-Петербург.
ЛТК получен на основе акрилатного латекса путем коррекции рН при использовании водного раствора гидроксида натрия со стабилизацией на уровне 7,1–7,4, в качестве загустителя композиции использовался поливиниловый спирт. Более того, в композицию включены антисептик диоксидина и гемостатический препарат с антиферментными свойствами – аминокапроновая кислота (Пышков Е.А., 2002). Клей обладает высокой адгезивностью и гидрофильностью, легко пропитывает поверхностные слои тканей (подкожная клетчатка, серозный покров, ткани паренхиматозных органов) и быстро полимеризуется, образуя тонкую, эластичную пленку, не деформирующую окружающие ткани и не нарушающую их функциональной активности. Исследована экспериментально и подтверждена эластичность латексной пленки, высокая прочность на разрыв. На кафедре микробиологии ВМедА проведено изучение устойчивости пленки ЛТК к воздействию на нее бактериальных сред, и исследование клеевой композиции на микробиологическую чистоту. Установлено, что пленка ЛТК непроницаема для бактериальной среды. В то же время установлено, что микробиологическая чистота композиции может быть достигнута путем «холодной» ее стерилизации (гамма-облучением). Для определения биосовместимости (биоинертности) ЛТК в опытах на крысах была исследована в динамике активность шести ферментов, а также содержание продуктов перекисного окисления липидов в тканях различных органов после аппликации ЛТК (Попов В.А., Пышков Е.А. 2002). Анализ полученных результатов позволил установить, что аппликация ЛТК не вызывает значительных изменений активности ферментов и содержания продуктов перекисного окисления липидов, что свидетельствует о биосовместимости клеевой композиции. Гистологическая оценка состояния тканей в зонах аппликации, проведенная в тех же опытах, подтвердила биоинертность ЛТК.
Токсикологические испытания ЛТК, проведенные во ВИИИМТ подтвердили токсическую безопасность клея. В опытах на собаках и крысах ЛТК был применен для герметизации однорядных узловых серозно-мышечноых подслизистых швов в сравнении с неукрепленными двухрядными швами в операциях на полых органах желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, а также при операциях на трахее и бронхах. Кроме этого, ЛТК был успешно применен для герметизации швов при резекции толстой кишки в условиях прогрессирующего перитонита, при огнестрельных пулевых ранениях брюшной полости, при резекции тонкой кишки, для герметизации швов при операциях на пищеводе и желудочно-кишечном тракте (Попов В.А., Пышков Е.А. 2002, Попов В.А. и др. 2006, М.Д. Ханевич 2006).
На кафедре оториноларингологии с клиникой СРПбГМУ им. акад. И.П.Павлова клей использовали для закрытия раневых поверхностей слизистой оболочки ЛОР-органов и кожи в их проекции. Из стерильного тюбика-контейнера клей ЛТК выдавливали на предметное стекло или непосредственно на раневую поверхность. Клей наносили в объеме 0,2–0,3 мл на 1 см в виде тонкого слоя, покрывая раневую поверхность и кайму вокруг нее шириной 3-5 мм. Специальной подготовки раневая зона не требовала, достаточно было перед нанесением клея промокнуть рану марлевым шариком. Полимеризация клеевой композиции происходила в течение 5-7 мин при температуре тела. После высыхания образовывалась тонкая прозрачная пленка толщиной примерно 0,1-0,2 мм, обеспечивающая как физическую, так и биологическую герметичность. Преобразование белой массы в прозрачную пленку свидетельствовало о высыхании клея. Замечен хороший гемостатический эффект при нанесении ЛТК.
Клей применялся при остановке носовых кровотечений, в основном из передних отделов носовой перегородки, у 12 больных в возрасте от 14 до 65 лет. У троих из представленной группы больных были нарушения свертывающей системы крови: в одном случае – аутоиммунная тромбоцитопения, в двух – нарушения свертывающей системы крови на фоне длительного приема препарата Тромбоасс. После аппликации раствора адреналина гидрохлорида 0,1% на эрозивную поверхность перегородки носа наносили клей ЛТК непосредственно из тюбика, затем распределяли его ватником по слизистой перегородки носа. В 7 случаях при кровотечении из сосудов сплетения перегородки носа проводилась коагуляция кровоточащего сосуда с помощью электрокаутера, далее аппликация клея ЛТК на коагулированную зону и вокруг нее каймой 3-4 мм. Клей хорошо фиксировался на эрозивной поверхности, высыхал в течение 4-5 минут. После высыхания пленка становилась прозрачной, что позволяло сквозь нее наблюдать состояние эрозии и коагулированного сосуда. Все больные находились на амбулаторном лечении, тампонада носа не требовалась. Клей не обладает раздражающим запахом, нет ирритации слизистой, нет реактивного слизеобразования, слезотечения, чихания, что важно при применении препарата на слизистой оболочке полости носа. При наблюдении за больными отмечено сохранение пленки на эрозивной поверхности в течение 3-4 дней. Самостоятельное отторжение ее происходило незаметно для больных, что также является достоинством клеевого покрытия. Кровотечение не возобновлялось ни в одном из случаев, повторное применение пленки не требовалось.
Клей ЛТК применен в 4 случаях на раневых поверхностях в глотке. У одной больной клей нанесен на дефект слизистой оболочки после биопсии язвы задней стенки глотки, у двоих больных - после лазерного удаления папиллом небных дужек, у одной больной клей наносился на раневую поверхность после лазерного ремоделирования мягкого неба по поводу его рубцовой деформации в результате неудачной увулопалатофарингопластики.
Рис.1. Клеевое покрытие в области раны в глотке после биопсии
|
Высыхание клея происходило при спокойном дыхании пациентов через открытый рот в течении 4-5 минут. Больных просили в этот период времени не глотать. У больной, после проведения биопсии слизистой глотки, клей наносился на поверхность раны и ее края с целью гемостаза и создания раневого покрытия. Хорошая адгезия клея отмечена даже в области дна раны (глубина 3 мм, диаметр 8 мм). Толщина клеевой пленки в этой зоне оказалась примерно 1 мм, высыхание, до обесцвечивания клея, заняло 7 мин. Отмечена хорошая фиксация пленки, отличный гемостаз: выраженная кровоточивость тканей в области взятия биопсии была связана с тем, что забор материала осуществлялся холодным инструментарием глубоко с мышечным слоем глотки. У больной с рубцовой деформацией мягкого неба клей нанесен на рану после лазерного рассечения рубцов и бужирования. В глотке пленка, сформированная после применения ЛТК, сохранялась в течение 1-2 суток. Неприятных ощущений, раздражения, неприятного запаха, гиперсаливации больные не отмечали. После отторжения пленки кровотечение не возобновлялось. Отмечено, что реактивных явлений в области раневого дефекта в области слизистой глотки через сутки после операции практически не отмечено, что является необычным для исходно инфицированной полости ротоглотки. Сроки эпителизации существенно не отличались от стандартных.
У одного больного клей ЛТК применен на раневой поверхности гортани сразу после лазерной резекции черпалонадгортанной складки и черпаловидного хряща по поводу рака в условиях прямой ларингоскопии высокочастотной вентиляции легких через трахеопункцию. Клей нанесен ватником в количестве 0,5 мл на раневую поверхность и окружающую слизистую площадью примерно 20 мм2. Высыхание пленки происходило в условиях наркоза в течение 7 минут. Необходимость применения раневого покрытия в данном случае связана с богатым кровоснабжением тканей в этой зоне, контактом раны со слюной и пищей в послеоперационном периоде, риском грубого реактивного отека в послеоперационном периоде, опасного в плане развития удушья. При наблюдении за больным можно отметить, что реактивные воспалительные явления в раннем послеоперационном периоде были умеренными. Пленка была хорошо видна на раневой поверхности в течение 3 суток, несмотря на то, что гортань находится в постоянном движении. Кашля, неприятных ощущений больной не отмечал. Сроки заживления оказались стандартными.
 |
 |
Рис.2. Клей покрывает раневую поверхность гортани (сразу после операции и через 2 суток после операции).
|
В 8 случаях клей ЛТК применен на раневых поверхностях на коже в проекции ЛОР - органов. Удаление новообразований кожи на лице, шее, ушной раковине мы осуществляем с помощью лазерной хирургической техники. Раневая поверхность эпителизируется, как правило, под корочкой за счет нарастания эпителия с периферии раневого дефекта. Сложная конфигурация органов, например ушной раковины, не позволяет использовать стандартные повязки, пластыри и т.д.
 |
 |
 |
Рис. 3а. Рана на ушной раковине больного Б. 53 лет после лазерного удаления новообразования
|
Рис. 3б. Ушная раковина того же больного после нанесения латексного тканевого клея.
|
Рис. 3в. Ушная раковина того же больного через 2 дня после операции. Прозрачная пленка клея покрывает раневую поверхность, реактивных воспалительных явлений нет.
|
С другой стороны, подвижность кожи лица при приеме пищи, разговоре создает препятствия для ведения раны под корочкой, присыпок, традиционно используемых хирургами на коже других областей. Нами применен клей ЛТК непосредственно после удаления новообразований кожи в проекции ЛОР-органов с помощью лазерной хирургической техники. Клей покрывал дно раны и окружающую кожу шириной каймы 2-3 мм. Клей хорошо фиксировался на коже, сохранялся на ней в течение 3-7 дней. В одном случае из восьми произведено удаление папиллом кожи с площадью раны 45мм2 на задней поверхности ушной раковины. Эпителизация произошла в течение трех недель практически без реактивных явлений, без формирования грубых рубцов, несмотря на большие размеры раневого дефекта. Клей пришлось наносить трижды за этот период. Прозрачность пленки позволяет четко контролировать состояние раны, при необходимости пленка удалялась, после обработки раневого ложа раствором перекиси водорода клей наносили вновь. При площади раны менее 5 мм кв достаточно было однократного нанесения клея.
Применение клея ЛТК в хирургии ЛОР- органов показало его эффективнось, хорошую адгезию на раневой поверхности и слизистой оболочке, гемостатические свойства. Прозрачность сформированной пленки позволяет контролировать процесс заживления раны. Эластичность пленки, время высыхания удобны при применении на поверхностях со сложной архитектоникой. Отсутствие раздражающего, токсического действия, отсутствие запаха являются важными свойствами, позволяющими применять клей на слизистой оболочке верхних дыхательных путей.
Литература
Kirsh M., Ginat M., Lecerf L. Et al aortic wall alterations after use of gelatin-resorcinol formalin glue. Ann. Thorac. Surg. 2002.//-73.-p.642-644.
- Белкин В.Р. Клеевое соединение тканей в хирургии органов дыхания.// Вопросы пульмонологии, 1967.-с.238-244.
- Бокерия Л.А., Муратов Р.М., Межнева В.В., Костава В.Т., Крестинич И.М., Абасов М.М. Клиническое применение нового биологического клея «Биоклей-ЛАБ» при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. //Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова – 2005.-№1.-с.18-20.
- Бубнов В.М., Фокин Н.С., Перминова Г.И. Применение клея МК-8 в лечебной эндоскопии.//Советская медицина, 1987.-№10.-с.78-80.
- Владанов И.П.Использование медицинского клея МК-2 для остановки кровотечения из крестцовых вен.//Клиническая хирургия.-1992.-№1.-с.63.
- Погодина А.Н., Синев Ю.В., Волков С.В. Применение медицинского клея в неотложной хирургии и эндоскопии (на примере медицинского клея МК-14И).// Вестник хирургии, 1987.-№9.-с.36-40.
- Марченко В.Т., Прутовых Н.Н., Толстиков Г.А., Толстиков А.Г. Медицинский клей «Сульфакрилат». Антибактериальная противовоспалительная клеевая композиция.// Руководство для применения в хирургических областях. 2005.-с.-80.
- Марченко В.Т., Шкурупий В.А. Морфологические особенности репаративной регенерации органов и тканей при использовании сульфакрилата нового поколения. // Бюлл. эксперим. Биологии и медицины.-2004.-137,2-с.231-236.
- Попов В.А., Пышков Е.А. Основные направления и особенности применения клеевых композиций в неотложной хирургии// Скорая помощь.-2002 г.- № 2. - С.39-40.
- Попов В.А., Пышков Е.А. Разработка нового латексного тканевого клея и пути повышения его биосовместимости // Тезисы докл. конф. II факультета. - СПб., ВМедА, 2002. - С.63.
- Попов В.А., Пышков Е.А. Способ определения глубины диффузии гидрофильных тканевых клеев в био-логической ткани // Тезисы докл. конф. II факультета. - СПб., ВМедА, 2002.- С.63.
- Попов В.А., Сиротинкин Н.В., Головаченко В.А. Латексный тканевый клей и его применение в хирургии. // Научно-практический журнал «Полимеры и Медицина». – СПб, 2(1)/2006, стр. 25 – 26
- Пышков Е.А. Тканевой клей. Е.А.Пышков // Жизнь и безопасность. – СПб, 2002. – № 3. – С. 19-23.
- Ханевич М.А., Вашкуров С.М., Анисимова А.В., Карасева Н.А., Гунят Р.Я. Применение латексного тканевого клея при операциях на пищеводе и желудочно-кишечном тракте.//Terra Medica. Всеросс. журн. для врачей всех специальностей.-2006.-№4.-с.55-57.
| | |
rus | eng 
О КЛЕЕ
ИСПЫТАНИЯ
ПУБЛИКАЦИИ