Опубликовано во Всеросийском журнале для врачей всех специальностей
«Terra Medica Nova» № 4/2006, с. 55 – 57
Ханевич М.Д., Вашкуров СМ., Карасева Н.А., Гунят Р.Я.
Городской онкологический диспансер, г. Санкт-Петербург
Несостоятельность швов при формировании анастомозов – наиболее опасное осложнение после экстренных и плановых хирургических вмешательств на органах груди и живота. Причинами несостоятельности анастомозов у онкологических больных являются наложение швов в условиях сниженных репаративных возможностей организма на фоне длительно существующего опухолевого процесса, хронической анемии и белковой недостаточности. Особенно это характерно для лиц пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующей патологии со стороны жизненно важных органов и систем организма. Так, за 2005 год в Санкт-Петербургском городском клиническом диспансере после 737 операций по поводу злокачественных новообразований в пищеводе, желудке и толстой кишке с восстановлением непрерывности пищеводно-желудочно-кишечного тракта у 26 (3,5 %) возникла несостоятельность швов анастомоза (табл. 1). После резекции пищевода и формирования внутриплевральных эзофагогастро- и эзофагоеюноанастомозов несостоятельность развилась у 3 (8,0 %) больных, после субтотальной резекции желудка с формированием гастроеюнальных или эзофагоеюнальных анастомозов – у 15 (5,5%), после резекций правой или левой половины ободочной кишки, сигмовидной кишки и передней резекции прямой кишки - у 7 (1,7 %). При этом из 26 больных с возникшей несостоятельностью анастомоза умер 21. Из них у 8 больных имела место несостоятельность эзофагогастро- или эзофагоеюноанастомозов, наложенных в плевральной полости после резекции пищевода или гастрэктомии с резекцией абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода. Из 7 пациентов с несостоятельностью швов, наложенных на толстую кишку, умерло 3, и это несмотря на то, что во всех случаях повторное хирургическое вмешательство завершалось разобщением анастомоза и формированием одноствольной колостомы.
Таблица 1. Частота несостоятельности анастомозов у онкологических больных при операциях на органах пищеводно-желудочно-кишечного тракта
|
Характер оперативного вмешательства
|
Всего больных
|
Количество несостоятельностей анастомоза, абс.
|
%
|
|
Резекция пищевода
|
38
|
3
|
8,0
|
|
Резекция или экстирпация желудка
|
275
|
15
|
5,5
|
|
Резекция толстой кишки
|
424
|
7
|
1,7
|
|
Всего
|
737
|
26
|
3,5
|
У 5 пациентов несостоятельность развилась в течение первых пяти суток послеоперационного периода, у 10 – в период от 6 до 9 суток, у 11 — позднее 10 суток. Таким образом, в 5 случаях несостоятельность анастомоза можно связать с техникой формирования соустья. У остальных больных предполагаемой причиной несостоятельности были: в 7 наблюдениях – нарушение кровообращения в области анастомоза у лиц старческого возраста, в 4 – послеоперационный панкреатит, в 2 – перитонит, в 2 – сформировавшиеся абсцессы брюшной полости, в 2 – медиастинит, в 4 – низкие репаративные процессы организма.
Итак, анализ результатов заживления анастомозов в раннем послеоперационном периоде показал необходимость совершенствования техники хирургического вмешательства, поиска возможности улучшения качества шовного материала и техники формирования соустья, более широкого внедрения в клиническую практику аппаратов для формирования циркулярного шва, применения для укрепления швов тканевых клеев, а также использования во время хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде инфузионных препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию, обладающих антигипоксантными свойствами, раннего энтерального питания. Среди всех вышеперечисленных факторов, способствующих профилактике возникновения несостоятельности, на наш взгляд, определяющим при равных условиях может быть укрепление швов анастомоза нанесением на его поверхность клеевых покрытий. Тем не менее, более чем полувековой опыт изучения клеевых композиций для укрепления межкишечных швов оказался недостаточно убедительным и не нашел широкого клинического применения. Технологические и экспериментальные поиски привели в последние годы к созданию нового поколения тканевых клеев на основе акрилатных латексов (Попов В.А., Сиротинкин Н.В., 2001). Наиболее эффективным из них оказался латексный тканевой клей (ЛТК), полученный путем коррекции рН при использовании водного раствора гидроксида натрия со стабилизацией на уровне 7,1–7,4. В качестве загустителя композиции использовался поливиниловый спирт. Более того, в композицию включены антисептик диоксидин и гемостатический препарат с антиферментными свойствами – ε-аминокапроновая кислота (Пышков Е.А., 2002). При аппликации ЛТК на линию межкишечных анастомозов в условиях эксперимента в течение трех минут образуется эластичная и прочная на разрыв полимеризованная пленка, способная обеспечить физическую и биологическую герметичность анастомоза, не суживая просвет оперированного органа и не нарушая моторно-эвакуаторной функции кишки в зоне соединения (Попов В.А., Пышков Е.А., 2002).
Нами покрытие линии швов полых органов было применено у 25 больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (табл.2). Чаще всего использование ЛТК осуществлялось при операциях по поводу опухолей желудка – 14, рака толстой кишки – 9 и рака пищевода – 2 больных. При этом клей наносился в 49 местах. Как следует из представленных в табл.3 данных, ЛТК нами применялся как для покрытия швов анастомозов и культи двенадцатиперстной кишки, так и для герметизации раневых поверхностей паренхиматозных органов. Так, в двух случаях ЛТК наносился на раневую поверхность печени и в одном случае – на раневую поверхность поджелудочной железы.
Таблица 2. Распределение больных по локализации опухолевого процесса и характеру оперативного вмешательства
|
Локализация опухоли и характер операции
|
Количество больных, абс.
|
|
Рак желудка:
|
14
|
|
• субтотальная резекция желудка со спленэктомией и лимфодиссекцией Д2
|
4
|
|
• гастрэктомия со спленэктомией и лимфодиссекцией Д2
|
3
|
|
• наложение обходного гастроэнтероанастомоза
|
3
|
|
• гастрэктомия со спленэктомией и резекцией печени с лимфодиссекцией Д2
|
2
|
|
• субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией Д1
|
1
|
|
• гастрэктомия со спленэктомией, резекцией хвоста поджелудочной железы и лимфодиссекцией Д2
|
1
|
|
Рак толстой кишки:
|
9
|
|
• левосторонняя гемиколэктомия с лимфодиссекцией Д2
|
3
|
|
• резекция сигмовидной кишки с лимфодиссекцией Д1
|
2
|
|
• передняя резекция прямой кишки с лимфодиссекцией д2
|
2
|
|
• правосторонняя гемиколэктомия с лимфодиссекцией Д]
|
1
|
|
• левосторонняя гемиколэктомия с лимфодиссекцией Д]
|
1
|
|
Рак пищевода:
|
2
|
|
• резекция пищевода по Льюису с лимфодиссекцией Д1
|
2
|
|
Всего
|
25
|
Таблица 3. Места нанесения латексного тканевого клея
|
Место нанесения клея
|
Количество больных, абс.
|
|
Гастроеюнальный анастомоз
|
9
|
|
Толсто-толстокишечный анастомоз
|
8
|
|
Пищеводноеюнальный анастомоз
|
5
|
|
Пищеводногастральный анастомоз
|
2
|
|
Тонко-толстокишечный анастомоз
|
1
|
|
Раневая поверхность печени
|
2
|
|
Раневая поверхность поджелудочной железы
|
1
|
|
Тонко-тонкокишечный анастомоз
|
5
|
|
Культя двенадцатиперстной кишки
|
16
|
|
Всего
|
49
|
Перед применением ЛТК из стерильного тюбика-контейнера выдавливали на предметное стекло, тщательно перемешивали стеклянной палочкой, наносили на предполагаемую зону аппликации в объеме 0,1–0,2 мл на 1 см в виде тонкого слоя, покрывая линию швов шириной 3–5 см. Полимеризация клеевой композиции происходила в течение 3 мин при температуре операционной (17°–19°С). В результате на серозной поверхности образовывалась тонкая прозрачная пленка толщиной не более 0,1 мм, обеспечивающая как физическую, так и биологическую герметичность. При нанесении на раневую поверхность печени и поджелудочной железы происходила остановка паренхиматозного кровотечения, отсутствовали признаки подтекания желчи и панкреатического сока.
Во всех случаях продолжительность хирургического вмешательства не выходила за рамки стандартного времени. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ни в одном из наблюдений не зафиксирована несостоятельность швов и не возникли воспалительно-гнойные очаги грудной или брюшной полости.
Таким образом, результат проведенных исследований дает основания утверждать, что применение латексного тканевого клея для укрепления швов, наложенных на органы пищеводно-желудочно-кишечного тракта, может быть вполне эффективным в профилактике их несостоятельности. Сама манипуляция формирования клеевой композиции достаточно проста, доступна и непродолжительна.
Список литературы
- Попов В.А. Основные направления и особенности применения клеевых композиций в неотложной хирургии / В.А.Попов, Е.А.Пышков // Скорая помощь. – 2002. – № 2. – С.39-40.
- Попов В.А. Физико-химическое и клинико-анатомическое обоснование применения нового поколения тканевых клеев / В.А.Попов, Н.В.Сиротинкин // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Материалы Всероссийской научной конференции. – СПб: ВМедА, 2001.-СИЗ.
- Пышков Е.А. Тканевой клей / Е.А.Пышков // Жизнь и безопасность. – СПб, 2002. – № 3. – С. 19-23.
rus | eng 
О КЛЕЕ
ИСПЫТАНИЯ
ПУБЛИКАЦИИ