Периоперационное лечение патологии полости носа как этап симультанной риноотохирургии

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. КИРОВА» МО РФ

 

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Дворянчиков Владимир Владимирович

 

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. КИРОВА» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Дворянчиков Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дискаленко Виталий Васильевич

доктор медицинских наук профессор Егоров Виктор Иванович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится “21” июня 2010 г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.09 в ФГОУ ВПО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. КИРОВА» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. КИРОВА» МО РФ

Автореферат разослан “___” мая 2010 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор Черныш Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лечение и профилактика хронических средних отитов является одной из актуальных проблем оториноларингологии. Хронические средние отиты по-прежнему имеют значительный удельный вес в общей структуре патологии слуховой системы, вызывают тяжелые внутричерепные осложнения, приводят к снижению социальной активности и качества жизни больных (Бобров В.М., 1994; Мишенькин Н.В., 1994; Солдатов И.Б., 1994; Березнюк В.В., 1995; Тимошенко П.А., Макарина Л.Э., 1999; Янов Ю.К. с соавт., 2003).

В настоящее время основной причиной развития хронического среднего отита считается инфекция, проникающая в барабанную полость. Важное значение также имеют предрасполагающие факторы. Заболевания носа и околоносовых пазух часто приводят к формированию очага хронического воспаления, вызывают дисфункцию слуховой трубы и создают условия для развития хронического среднего отита (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Дискаленко В.В., Виноградова И.В., 2004).

Непосредственными причинами нарушения тубарных функций являются обтурация, сужение или зияние слуховой трубы. Наиболее распространенная причина – внешняя обтурация слуховой трубы вследствие патологического процесса в носоглотке (воспаление слизистой оболочки области устья слуховой трубы, гиперплазия лимфоидной ткани, опухоль носоглотки, хронические инфекционные гранулемы, рубцы и т.д.) (Костров Н.И., Плепис О.Я., 1978; Киселев А.С., 2000; Пальчун В.Т. с соавт., 2000; Дворянчиков В.В., 2005; Ульянов Ю.П., Шадыев Х.Д., 2008).

К настоящему времени сформирована концепция этапного хирургического лечения хронического среднего отита (Ситников В.П., Хусам Э.Р., 1994; Дискаленко В.В., Виноградова И.В., 2004), которая подразумевает следующие этапы:

- предварительная санация полости носа и околоносовых пазух,

носоглотки, направленная на восстановление функции слуховой трубы;

- санация среднего уха и его воздухоносных полостей;

- реконструкция звукопроводящей системы среднего уха.

Одним из направлений совершенствования тактики лечения хронического среднего отита является уменьшение временного разрыва между этапами лечения. В 2005 г. на кафедре оториноларингологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова был разработан метод симультанного хирургического лечения хронического среднего отита и сопутствующей патологии полости носа.

Течение послеоперационного периода и восстановление функций носа и слуховой трубы во многом зависит от эффективности гемостаза. Общепринятая тактика хирургического лечения патологии полости носа предполагает тампонаду для обеспечения гемостаза в послеоперационном периоде. Тампонада полости носа приводит к отсутствию носового дыхания, дисфункции слуховой трубы и дискомфорту для больных в ближайшем послеоперационном периоде. Удаление тампонов вызывает сильный реактивный отек, что увеличивает сроки восстановления функций полости носа и слуховой трубы (Крюков А.И. с соавт., 2008).

Симультанная риноотохирургическая операция является плановой операцией, что дает возможность подготовить пациента к хирургическому лечению и выполнить ряд пред-, интра- и послеоперационных мероприятий, направленных на профилактику кровотечений, уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа и вазомоторных

явлений. Разработка методики периоперационного лечения патологии

полости носа соответственно этиопатогенетическим факторам сочетанной патологии полости носа и среднего уха является перспективным направлением совершенствования тактики симультанного риноотохирургического лечения.

Цель исследования

Повышение эффективности и качества лечения больных хроническим средним отитом и ринологическими заболеваниями путем разработки методики периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургии.

Задачи исследования

1. Изучить современную тактику профилактики осложнений хирургического лечения патологии полости носа и восстановления функций носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде, а также возможности ее совершенствования.

2. Разработать методику предоперационного, интраоперационного и послеоперационного лечения патологии полости носа, позволяющую создать благоприятные условия для профилактики кровотечений при симультанных риноотохирургических операциях и восстановления функций носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Оценить эффективность разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной

риноотохирургии.

Научная новизна

Впервые разработана методика периоперационного лечения, позволяющая обеспечить профилактику геморрагических осложнений без тампонады полости носа, а также уменьшить реактивные явления у больных с носовой обструкцией до и после симультанного риноотохирургического лечения.

Проведено комплексное изучение аэродинамических свойств полости носа с использованием компьютерной риноманометрии, а также комплексное изучение функции слуховой трубы у больных с патологией полости носа до и после ринохирургического лечения. Предложен и опробован способ гемостаза после симультанного риноотохирургического лечения с использованием латексного тканевого клея. Проведен сравнительный анализ эффективности различных методов гемостаза при ринохирургических операциях.

Практическая значимость полученных результатов

Применение предложенной методики периоперационного лечения позволяет создать благоприятные условия для симультанного риноотохирургического лечения, обеспечить эффективную профилактику геморрагических осложнений во время хирургической операции, добиться более быстрого восстановления функции полости носа, уменьшения реактивных явлений в ближайшем послеоперационном периоде. Применение разработанной методики периоперационного лечения позволит практикующим оториноларингологам ускорить восстановление функции полости носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде, повысить эффективность лечения и уменьшить сроки госпитализации больных как при симультанном риноотохирургическом, так и ринохирургическом лечении. Полученные данные могут быть использованы в клинической практике для оптимизации лечения больных с носовой обструкцией и хроническим средним отитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа позволяет избежать тампонады носа и эффективно осуществлять профилактику послеоперационных осложнений (гематом перегородки носа, носовых кровотечений) при симультанных риноотохирургических и ринологических операциях.

2. Отказ от тампонады полости носа позволяет значительно снизить негативное воздействие ринохирургического пособия на функцию слуховой трубы.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники оториноларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии для курсантов факультетов подготовки врачей и слушателей факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на
57-й научно-практической конференции молодых ученых-оторино-ларингологов (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), 1041-м пленарном заседании Санкт-Петербургского ЛОР-общества (г. Санкт-Петербург, 2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 – в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации; получено удостоверение по заявке на патент (№2009127180/20/037821 от 14.07.2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 115 отечественных и 50 иностранных источников. Диссертация содержит 16 таблиц, 16 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было обследовано 87 человек. Все обследованные пациенты были разделены на три группы, статистически однородные по основным показателям:

1. нормативная группа (15 человек);

2. контрольная группа (37 человек);

3. исследуемая группа (35 человек).

Нормативную группу составили 15 практически здоровых человек (9 мужчин, 6 женщин; возраст – 27,4±6,11 лет), не предъявлявших жалобы на нарушение функций носа. Эта группа была сформирована для получения контрольных значений показателей дыхательной, обонятельной функций и двигательной активности мерцательного эпителия.

В контрольную группу были включены 37 человек (25 мужчин и 12 женщин; возраст – 26,72±9,93 лет), которым были выполнены септум-операция и ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин без применения разработанной методики периоперационного лечения, а также тампонада полости носа длительностью 24 часа в послеоперационном периоде. Исследуемую группу составили 35 человек (23 мужчины и 12 женщин; возраст – 29,37±9,18 лет), которым были выполнены септум-операция и ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин с применением разработанной методики периоперационного лечения. Симультанная риноотохирургическая операция была выполнена 9 больным в исследуемой группе и 8 больным в контрольной группе. Наиболее частой причиной развития тубарной дисфункции является патология полости носа и околоносовых пазух (Крюков А.И. с соавт., 2002; Завьялов Ф.Н. с соавт., 2009; Awan M.S., Iqbal M., 2008; Weber R.K., 2009). Дисфункция слуховой трубы также часто развивается после ринохирургического лечения (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Andre R.F. et al., 2004). Современные методы диагностики не позволяют оценить функцию слуховой трубы на стороне симультанного риноотохирургического лечения в послеоперационном периоде. Поэтому в исследуемую и контрольную группы были включены пациенты, которым выполнялось только ринологическое вмешательство, что позволило оценить восстановление слуховой трубы после хирургического лечения патологии полости носа.

В исследуемой и контрольной группах до операции, с 1-х по 10-е сут и через 6 мес после операции было проведено клинико-инструментальное обследование, включавшее:

– изучение жалоб и данных анамнеза;

– оториноларингологическое обследование;

– оценка обонятельной функции;

– эндоскопическая оценка состояния полости носа;

– оценка функции слуховых труб.

Исследование двигательной активности мерцательного эпителия и переднюю активную риноманометрию выполняли на различных этапах (табл. 1).

Таблица 1

Исследование двигательной активности мерцательного эпителия и передняя активная риноманометрия в исследуемой и контрольной группах

Продолжительность заболевания в исследуемой группе варьировала от 1 года до 33 лет (7,27±3,22 лет), а в группе контроля – от 2 до 39 лет (8,77±3,67 лет).

Всем пациентам проводилась качественная и количественная оценка обоняния по методу В.И. Воячека.

Транспортную функцию слизистой оболочки полости носа при хирургических вмешательствах или воспалительных процессах определяют по двигательной активности мерцательного эпителия (Плужников М.С., Лавренова Г.В., 1990). При обследовании пациентов использовали методику А.Г. Заживилова (1973), которая требует меньше времени на одно обследование по сравнению с методикой сахаринового времени.

Оценку дыхательной функции полости носа выполняли методом передней активной риноманометрии с использованием компьютерного риноманометра PC-300 производства фирмы “Atmos” (Германия), оснащенного программным обеспечением “Rhino”.

Эндоскопическую оценку состояния полости носа и носоглотки выполняли с использованием эндоскопа фирмы “Азимут” (Россия). Выраженность реактивных явлений в полости носа определяли при эндоскопическом исследовании по следующим параметрам:

– отечность слизистой оболочки полости носа;

– цвет слизистой оболочки;

– кровоточивость при выполнении туалета носа;

– выпадение фибрина;

– наличие патологического отделяемого.

Для оценки функции слуховых труб использовали ушную манометрию по В.И. Воячеку.

Все пациенты после предварительного обследования в амбулаторных условиях, на 1-2-е сутки после госпитализации в клинику были прооперированы.

При наличии другой сопутствующей патологии носа или околоносовых пазух у пациентов исследуемой и контрольной групп выполнялись дополнительные хирургические приемы. Причем объем хирургической операции по поводу патологии полости носа предполагал по возможности одномоментную радикальную коррекцию с применением канонов современной микроэндоскопической малоинвазивной ринохирургии.

Показания к виду и объему операции на ухе определяли в зависимости от формы заболевания, характера патологического процесса, наличия осложнений, степени снижения слуха, а также с учетом индивидуальных особенностей клинического течения хронического среднего отита и предшествовавшего лечения. Пациентам была выполнена тимпанопластика, которая включала в себя санирующий и пластический этапы. Одновременно, в случае дефекта в звукопроводящей системе среднего уха, проводили ее функциональную реконструкцию (постановка протеза).

Виды и частота хирургических операций у больных исследуемой и контрольной групп представлены в табл. 2.

Таблица 2

Хирургические операции, выполненные обследованным пациентам

Результаты клинико-инструментального обследования накапливались в электронной базе данных с помощью табличного редактора Microsoft Excel в составе Microsoft Office 2007 с последующим переводом в математико-статистический пакет StatSoft STATISTICA v. 6.0. В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот с применением критерия Pearson Chi-square (при его неустойчивости использовался двусторонний Fisher exact test); сравнение независимых групп по количественному признаку при помощи непараметрического критерия Mann-Whitney U-test (для двух групп), дисперсионного рангового метода ANOVA Kruskal-Wallis H-test (при числе групп более двух).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Разработанная методика периоперационного пособия подразумевает применение совокупности лечебных мероприятий в периоперационном периоде – до, во время и после операции. Основными элементами методики являются:

– предоперационная фармакологическая коррекция;

– интраоперационное использование анестезиологической техники управляемой гипотонии;

– интраоперационное применение латексного тканевого клея для облитерации послеоперационных полостей;

– антибактериальная терапия;

– бестампонное ведение пациентов в послеоперационном периоде.

Подробное описание всех лечебных мероприятий, входящих в предлагаемую методику периоперационного пособия, представлено в табл. 3.

Таким образом, пациентам исследуемой группы перед хирургической операцией назначали фармакологические средства, позволяющие подготовить слизистую оболочку полости носа, создать благоприятные условия во время операции и далее во время реабилитации пациентов.

В структуре предоперационной коррекции для профилактики геморрагических осложнений использовали викасол – синтетический водорастворимый аналог витамина К, рекомендованный для профилактики кровотечений во время операции и в раннем послеоперационном периоде (Харкевич Д.А., 2006).

Таблица 3

Методика периоперационного пособия

Период	Лечебные мероприятия
До операции	Предоперационная фармакологическая коррекция: 1. Глюкокортикостероиды местно на слизистую оболочку полости носа 1-2 дозы 2 раза в сутки в течение 7 суток до операции. 2. Деконгестанты местно на слизистую оболочку полости носа 1-2 дозы 3 раза в сутки в течение 7 суток до операции. 3. Викасол 15 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 3 суток до операции. 4. Цефалоспорины третьего поколения парентерально 1 г за 30 мин до операции.
Во время операции	1. Техника эндовидеоскопической малоинвазивной ринохирургии. 2. Тщательный интраоперационный гемостаз с использованием аргон-плазменной коагуляции. 3. Применение латексного тканевого клея для облитерации полостей после септум-операции и ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин. 4. Прошивание матрасным швом перегородки носа после септум-операции. 5. Использование анестезиологической техники управляемой гипотонии. 6. Тампонада полости носа в течение 20 минут.
Ранний послеопе-рационный период	1. Деконгестанты в растворе натрия хлорида 0,9% в соотношении 2:1 местно на слизистую оболочку полости носа 1-2 дозы с интервалом каждые 2 часа в течение первых суток после операции. 2. Цефалоспорины третьего поколения парентнерально по 1 г 2 раза в сутки в течение 5 суток. 3. Дыхательная гимнастика (вдох носом, выдох ртом). 4. При затруднении носового дыхания выполнение туалета полости носа с использованием пуговчатого отсоса.

На сегодняшний день безопасность применения топических глюкокортикостероидов в качестве мощных противовоспалительных и противоаллергических средств в лечении патологии ЛОР-органов не вызывает сомнений (Тихомирова И.А., 2009). Совокупность терапевтических эффектов и минимальное количество побочных системных эффектов позволяют предположить эффективность применения топических глюкокортикостероидов в структуре предоперационной фармакологической коррекции. В то же время, при патологии полости носа (искривление перегородки носа, вазомоторный ринит) необходимо обеспечить доступность топических глюкокортикостероидов, для чего успешно используются деконгестанты (Тулебаев Р.К., Кудасов Т.Р., 2007).

Во время операции для обеспечения гемостаза использовали аргон-плазменную коагуляцию, латексный тканевой клей, прошивание матрасным швом перегородки носа после септум-операции, анестезиологическую технику управляемой гипотонии, кратковременную тампонаду полости носа. После септум-операции между листками мукоперихондрия вводили латексный тканевой клей и прошивали перегородку носа. Дезинтеграцию нижних носовых раковин выполняли с помощью ультразвука, после которой формировались полости. В дальнейшем полости обтурировали латексным тканевым клеем с использованием инсулинового шприца с иглой.

В послеоперационном периоде важное значение имеет восстановление носового дыхания. В первые сутки после операции для поддержания нижних носовых раковин в спавшемся состоянии применяли топические деконгестанты каждые два часа, что позволило имитировать эффект тампонады полости носа. Пациентам рекомендовали выполнение дыхательной гимнастики (вдох носом, выдох ртом). При затруднении носового дыхания выполняли туалет полости носа с использованием пуговчатого отсоса.

В результате комплексного оториноларингологического обследования у пациентов исследуемой и контрольной групп были выявлены заболевания носа, околоносовых пазух, носоглотки и ушей.

Аденоидные вегетации (в большинстве случаев II степени) и гипертрофия задних концов нижних носовых раковин были выявлены у 12 (34%) больных исследуемой группы и 21 (60%) больного контрольной группы. Компьютерная томография носа и околоносовых пазух у пациентов исследуемой группы в совокупности с данными осмотра пациентов позволили выявить сфеноидит у двух (6%) пациентов, кистоподобное образование верхнечелюстной пазухи – у четырех (11%) пациентов, буллы средней носовой раковины – у трех (9%) больных, латентный риносинусит – у трех (9%) больных. Тубоотит был выявлен у четырех пациентов исследуемой группы на основании жалоб пациентов на заложенность ушей, отрицательного давления в барабанной полости и тимпанограммы типа В при импедансометрии. Обобщенные данные по сопутствующей оториноларингологической патологии пациентов исследуемой и контрольной групп представлены в табл. 4.

Таблица 4

Сопутствующая патология ЛОР-органов у обследованных пациентов

Реактивные явления в полости носа и носоглотки у пациентов
исследуемой группы были менее выражены по сравнению с таковыми у пациентов контрольной группы. У пациентов исследуемой группы были выявлены следующие особенности:

– менее выраженный отек и кровоточивость при выполнении
туалета полости носа;

– меньшее количество патологического отделяемого в полости
носа;

– менее выраженные реактивные явления в носоглотке (даже у
пациентов, которым была выполнены аденотомия и частичная конхотомия задних концов нижних носовых раковин);

– восстановление носового дыхания сразу после операции.

У пациентов контрольной группы нормальному носовому дыханию в первые сутки после операции препятствовали тампоны в полости носа, на 2-5-е сутки – отек слизистой оболочки и патологическое отделяемое в полости носа.

Результаты оценки вентиляционной функции слуховых труб по данным ушной манометрии В.И. Воячека свидетельствовали о ее более быстром восстановлении у пациентов исследуемой группы (табл. 5).

Таблица 5

Вентиляционная функция слуховых труб у пациентов исследуемой и контрольной групп после оперативного лечения

Вентиляционная функция слуховых труб по данным ушной манометрии у пациентов исследуемой группы восстанавливалась к 5-м суткам, а у больных контрольной группы – к 10-м суткам после операции.

Динамика показателей в пред- и послеоперационном периодах свидетельствовала о более быстром восстановлении функции глоточного отверстия слуховой трубы у больных исследуемой группы. Это позволило сократить на 2-3 суток сроки пролонгированного дренирования всех полостей среднего уха у больных исследуемой группы по сравнению с больными контрольной группы.

Полученные результаты согласуются с данными клинического наблюдения. В исследуемой группе пациенты оценивали свое состояние как удовлетворительное уже с первых суток после хирургической операции. Затруднения носового дыхания в раннем послеоперационном периоде оценивались ими как незначительные и, соответственно, не причиняли значимого дискомфорта, а носовое дыхание было возможно с первых суток после операции. В то же время, пациенты контрольной группы тяжело переносили тампонаду полости носа и отсутствие носового дыхания.

У пациентов обеих групп транспортная активность слизистой оболочки полости носа по данным угольного теста восстанавливалась через 6 месяцев после операции. Восстановление транспортной активности слизистой оболочки полости носа происходило быстрее у пациентов исследуемой группы, при этом статистически достоверная разница была выявлена только к 5-м суткам после операции (табл. 6).

Таблица 6

Транспортная активность слизистой оболочки полости носа у пациентов исследуемой и контрольной групп

Параметр	До операции	После операции
		1-е сут	5-е сут	10-е сут	6 мес
Контрольная группа (мин)	8,4±0,64	8,3±0,83	7,9±0,81	7,4±0,66	5,4±0,31
Исследуемая группа (мин)	8,5±0,59	8,2±0,83	7,5±0,63	6,4±0,47	5,3±0,27
Достоверность различий	p>0,05	p>0,05	p<0,05	p<0,001	p>0,05

Через одни сутки после операции у 13 (35%) пациентов контрольной группы было выявлено обоняние II степени. После уменьшения реактивых явлений в полости носа обонятельная функция нормализовалась к 5-м суткам у 9 (24%) пациентов, к 9-м суткам – у 4 (11%) пациентов.

Обоняние II степени на первые сутки после операции было выявлено у 7(30%) пациентов исследуемой группы. После уменьшения реактивных явлений в полости носа обонятельная функция нормализовалась у 5 (22%) пациентов к 3-м суткам, а у 2 (8%) пациентов – к 5-м суткам.

Результаты исследования обонятельной функции носа показали, что в исследуемой и контрольной группах хирургические операции привели к нормализации обонятельной функции носа у больных с искривлением перегородки носа. Это было обусловлено восстановлением аэродинамики, стиханием воспалительных явлений, улучшением трофики слизистой оболочки в обонятельной области.

По данным передней активной риноманометрии, до хирургического лечения дыхательная функция была нарушена у всех пациентов. Величина суммарного носового сопротивления у пациентов исследуемой группы составила 0,81±0,24 Па*с/см³, у пациентов контрольной группы – 0,8±0,19 Па*с/см³ (p>0,05). Асимметрия носового сопротивления у пациентов исследуемой группы составила 57±11,3%, у пациентов контрольной группы – 56±12,9% (p>0,05). Анемизация слизистой оболочки полости носа приводила к уменьшению величины носового сопротивления на 10-35%, при этом степень асимметрии не изменялась. Суммарный объемный поток до хирургического лечения в исследуемой группе составил 425,5±74,59 см³/с, в контрольной группе – 405,7±78,5 см³/с (p>0,05).

В послеоперационном периоде у пациентов исследуемой группы восстановление суммарного объемного потока по данным передней активной риноманометрии происходило также быстрее, чем у пациентов контрольной группы (табл. 7).

Таким образом, показатели суммарного объемного потока в послеоперационном периоде у пациентов исследуемой группы были достоверно выше уже на первые сутки после операции. Данная тенденция сохранялась до 5-х суток после операции, однако к 10-м суткам суммарный объемный поток в исследуемой и контрольной группах достоверно не отличался.

Таблица 7

Суммарный объемный поток по данным передней активной риноманометрии в до- и послеоперационном периодах

Суммарный коэффициент носового сопротивления у пациентов исследуемой группы с первых суток был ниже, чем в группе контроля, и данная тенденция сохранялась до 10-х суток после операции (табл. 8).

Выявленные различия в скорости уменьшения носового сопротивления могли быть связаны с наличием вязкой слизи и корок в полости носа у пациентов контрольной группы, а также меньшей выраженностью реактивных явлений в полости носа и носоглотке у пациентов исследуемой группы.

Асимметрия носового сопротивления после ринохирургического лечения также является параметром, отражающим купирование реактивных явлений в полости носа и восстановление дыхательной функции полости носа. Динамика асимметрии носового сопротивления после хирургической операции у пациентов контрольной и исследуемой групп представлена в табл. 9.

Таблица 8

Суммарный коэффициент носового сопротивления по данным
передней активной риноманометрии в до- и послеоперационном периодах

Таблица 9

Асимметрии носового сопротивления после хирургической операции у пациентов контрольной и исследуемой групп

До 10-х суток после хирургического лечения асимметрия носового сопротивления имела тенденцию к более быстрому снижению у пациентов исследуемой группы. Достоверные (p<0,001) различия данного показателя были достигнуты к 2-м суткам после операции – 32,5±9,7% в исследуемой группе и 48±10,3% в контрольной группе.

Таким образом, по данным передней активной риноманометрии восстановление дыхательной функции полости носа у пациентов исследуемой группы происходило быстрее, чем у пациентов контрольной группы. Соответствующие различия суммарного объемного потока, суммарного носового сопротивления и асимметрии носового сопротивления были выявлены с 1-2-х суток после ринохирургического лечения и сохранились в течение раннего послеоперационного периода, что является отражением купирования реактивных явлений вне зависимости от результатов эндоскопии (Гофман В.Р. с соавт., 1994).

Симультанная риноотохирургическая операция выполнялась 9 пациентам исследуемой группы и 8 пациентам контрольной группы. Средние сроки этапов послеоперационного ведения больных (удаление тампонов, снятие швов, др.), а также средние сроки госпитализации и реабилитации больных зависели от объема оперативного вмешательства на среднем ухе. Чаще всего швы после хирургической операции на ухе снимали на 9-10-е сутки после операции, тампоны из слухового прохода удаляли на 18-21-е сутки независимо от укладки трансплантата при мирингопластике. У пациентов исследуемой группы использование периоперационного пособия позволило на 3-4 дня уменьшить сроки дренирования полостей среднего уха с использованием антрального катетера. Функциональный результат ушной операции оценивали по динамике отомикроскопической картины после удаления тампонов из наружного слухового прохода, на данном этапе различий между пациентами не было выявлено. При осмотре пациентов контрольной и исследуемой групп через 6 месяцев после симультанной риноотохирургической операции были выявлены нормализация риноскопической и отоскопической картины у всех пациентов. Контрольное аудиологическое обследование через 6 месяцев после операции выявило улучшение слуха у всех больных.

На вторые сутки после операции у одного (3%) пациента исследуемой группы и у двух (5%) больных контрольной группы была выявлена гематома перегородки носа в задних отделах. После тщательной анемизации полости носа раствором нафтизина 0,1% и лидокаина 10% этим пациентам была выполнена пункция гематомы перегородки носа с аспирацией патологического содержимого, что оказалось достаточно для коррекции данного осложнения.

Таким образом, необходимость дополнительного медикаментозного лечения при операциях в полости носа и на околоносовых пазухах является бесспорной. Использование комплекса лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья послеоперационных изменений, позволяет значительно улучшить процесс восстановления пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Разработанная методика периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургии направлена на создание благоприятных условий для радикального лечения хронического среднего отита, сопутствующей патологии полости носа и дисфункции слуховой трубы во время одного хирургического лечения. Методика затрагивает все этапы лечения ринологической патологии и предполагает профилактику реактивных явлений в полости носа, отказ от тампонады после операции, восстановление носового дыхания сразу после хирургического лечения. Такая лечебная тактика способствует уменьшению реактивных явлений в полости носа и позволяет корректировать дисфункцию слуховой трубы в раннем послеоперационном периоде.

Предложенная методика периоперационного лечения патологии полости носа позволяет ускорить восстановление ее морфологической структуры и функций. Применение методики позволяет избежать тампонады полости носа и эффективно осуществлять профилактику послеоперационных осложнений (гематом перегородки носа, носовых кровотечений) при симультанных риноотохирургических и ринологических операциях. Бестампонное ведение пациентов в послеоперационном периоде значительно уменьшает негативное воздействие ринохирургического пособия на функцию слуховой трубы. Полученные результаты позволяют предположить, что применение предложенной методики в клинической практике позволит уменьшить длительность периода реабилитации, сократить сроки госпитализации, а также улучшить качество жизни пациентов в ближайшем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Ринохирургические операции с последующей тампонадой полости носа ухудшают функцию слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Разработана методика периоперационного лечения патологии полости носа, основными элементами которой являются предоперационная фармакологическая коррекция, анестезиологическая техника управляемой гипотонии, применение латексного тканевого клея для облитерации послеоперационных полостей, применение антибиотиков до и после хирургической операции, позволяющие не использовать тампонаду носа в послеоперационном периоде.

3. Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургии позволяет создать благоприятные условия для профилактики кровотечений и восстановления функции носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа позволяет улучшить реабилитацию пациентов после симультанных риноотохирургических, а также ринохирургических операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа при симультанных риноотохирургических и ринохирургических операциях требует выполнения комплекса мероприятий на предоперационном, интраоперационном и послеоперационном этапах.

2. Латексный тканевой клей может быть использован для облитерации полостей после септум-операции и ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин при симультанном риноотохирургическом и ринохирургическом лечении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Говорун, М.И. Особенности хирургического восстановления функций носа и глоточного устья слуховой трубы в структуре симультанного риноотохирургического лечения / М.И. Говорун, В.В. Дворянчиков, Цыган Л.С. // Вестн. Рос. Воен-мед. акад. – 2009. – №4. – С. 112-115.

2. Ивашин И.А. Возможности восстановления носового дыхания непосредственно после ринохирургических вмешательств / И.А. Ивашин, Л.С. Цыган, В.В. Дворянчиков // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 2009. – №5. – С. 109.

3. Цыган Л.С. Методика профилактики носовых кровотечений при хирургических вмешательствах в полости носа / Л.С. Цыган, В.В. Дворянчиков, И.В. Манакова // Вестн. морск. врача. – 2009. – №8. – С. 89.

4. Цыган Л.С. Особенности ринохирургического лечения как этапа симультанной риноотохирургии / Л.С. Цыган, В.В. Дворянчиков, И.В. Манакова, И.А. Ивашин // Вестн. морск. врача. – 2009. – №8. – С. 89-90.

5. Цыган Л.С. Профилактика носовых кровотечений в хирургии носовых раковин / Л.С. Цыган, В.В. Дворянчиков, И.В. Манакова, И.А. Ивашин // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 2009. – №5. – С. 196-197.

6. Цыган Л.С. Модификация хирургического восстановления функций носа и слуховой трубы при симультанном риноотохирургическом лечении / Л.С. Цыган, В.С. Исаченко // Рос. оториноларингология. – 2010. – №1. – С. 141-143.

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. КИРОВА» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Дворянчиков Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дискаленко Виталий Васильевич

доктор медицинских наук профессор Егоров Виктор Иванович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится “21” июня 2010 г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.09 в ФГОУ ВПО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. КИРОВА» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. КИРОВА» МО РФ

Автореферат разослан “___” мая 2010 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор Черныш Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лечение и профилактика хронических средних отитов является одной из актуальных проблем оториноларингологии. Хронические средние отиты по-прежнему имеют значительный удельный вес в общей структуре патологии слуховой системы, вызывают тяжелые внутричерепные осложнения, приводят к снижению социальной активности и качества жизни больных (Бобров В.М., 1994; Мишенькин Н.В., 1994; Солдатов И.Б., 1994; Березнюк В.В., 1995; Тимошенко П.А., Макарина Л.Э., 1999; Янов Ю.К. с соавт., 2003).

В настоящее время основной причиной развития хронического среднего отита считается инфекция, проникающая в барабанную полость. Важное значение также имеют предрасполагающие факторы. Заболевания носа и околоносовых пазух часто приводят к формированию очага хронического воспаления, вызывают дисфункцию слуховой трубы и создают условия для развития хронического среднего отита (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Дискаленко В.В., Виноградова И.В., 2004).

Непосредственными причинами нарушения тубарных функций являются обтурация, сужение или зияние слуховой трубы. Наиболее распространенная причина – внешняя обтурация слуховой трубы вследствие патологического процесса в носоглотке (воспаление слизистой оболочки области устья слуховой трубы, гиперплазия лимфоидной ткани, опухоль носоглотки, хронические инфекционные гранулемы, рубцы и т.д.) (Костров Н.И., Плепис О.Я., 1978; Киселев А.С., 2000; Пальчун В.Т. с соавт., 2000; Дворянчиков В.В., 2005; Ульянов Ю.П., Шадыев Х.Д., 2008).

К настоящему времени сформирована концепция этапного хирургического лечения хронического среднего отита (Ситников В.П., Хусам Э.Р., 1994; Дискаленко В.В., Виноградова И.В., 2004), которая подразумевает следующие этапы:

- предварительная санация полости носа и околоносовых пазух,

носоглотки, направленная на восстановление функции слуховой трубы;

- санация среднего уха и его воздухоносных полостей;

- реконструкция звукопроводящей системы среднего уха.

Одним из направлений совершенствования тактики лечения хронического среднего отита является уменьшение временного разрыва между этапами лечения. В 2005 г. на кафедре оториноларингологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова был разработан метод симультанного хирургического лечения хронического среднего отита и сопутствующей патологии полости носа.

Течение послеоперационного периода и восстановление функций носа и слуховой трубы во многом зависит от эффективности гемостаза. Общепринятая тактика хирургического лечения патологии полости носа предполагает тампонаду для обеспечения гемостаза в послеоперационном периоде. Тампонада полости носа приводит к отсутствию носового дыхания, дисфункции слуховой трубы и дискомфорту для больных в ближайшем послеоперационном периоде. Удаление тампонов вызывает сильный реактивный отек, что увеличивает сроки восстановления функций полости носа и слуховой трубы (Крюков А.И. с соавт., 2008).

Симультанная риноотохирургическая операция является плановой операцией, что дает возможность подготовить пациента к хирургическому лечению и выполнить ряд пред-, интра- и послеоперационных мероприятий, направленных на профилактику кровотечений, уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа и вазомоторных

явлений. Разработка методики периоперационного лечения патологии

полости носа соответственно этиопатогенетическим факторам сочетанной патологии полости носа и среднего уха является перспективным направлением совершенствования тактики симультанного риноотохирургического лечения.

Цель исследования

Повышение эффективности и качества лечения больных хроническим средним отитом и ринологическими заболеваниями путем разработки методики периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургии.

Задачи исследования

1. Изучить современную тактику профилактики осложнений хирургического лечения патологии полости носа и восстановления функций носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде, а также возможности ее совершенствования.

2. Разработать методику предоперационного, интраоперационного и послеоперационного лечения патологии полости носа, позволяющую создать благоприятные условия для профилактики кровотечений при симультанных риноотохирургических операциях и восстановления функций носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Оценить эффективность разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной

риноотохирургии.

Научная новизна

Впервые разработана методика периоперационного лечения, позволяющая обеспечить профилактику геморрагических осложнений без тампонады полости носа, а также уменьшить реактивные явления у больных с носовой обструкцией до и после симультанного риноотохирургического лечения.

Проведено комплексное изучение аэродинамических свойств полости носа с использованием компьютерной риноманометрии, а также комплексное изучение функции слуховой трубы у больных с патологией полости носа до и после ринохирургического лечения. Предложен и опробован способ гемостаза после симультанного риноотохирургического лечения с использованием латексного тканевого клея. Проведен сравнительный анализ эффективности различных методов гемостаза при ринохирургических операциях.

Практическая значимость полученных результатов

Применение предложенной методики периоперационного лечения позволяет создать благоприятные условия для симультанного риноотохирургического лечения, обеспечить эффективную профилактику геморрагических осложнений во время хирургической операции, добиться более быстрого восстановления функции полости носа, уменьшения реактивных явлений в ближайшем послеоперационном периоде. Применение разработанной методики периоперационного лечения позволит практикующим оториноларингологам ускорить восстановление функции полости носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде, повысить эффективность лечения и уменьшить сроки госпитализации больных как при симультанном риноотохирургическом, так и ринохирургическом лечении. Полученные данные могут быть использованы в клинической практике для оптимизации лечения больных с носовой обструкцией и хроническим средним отитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа позволяет избежать тампонады носа и эффективно осуществлять профилактику послеоперационных осложнений (гематом перегородки носа, носовых кровотечений) при симультанных риноотохирургических и ринологических операциях.

2. Отказ от тампонады полости носа позволяет значительно снизить негативное воздействие ринохирургического пособия на функцию слуховой трубы.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники оториноларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии для курсантов факультетов подготовки врачей и слушателей факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на
57-й научно-практической конференции молодых ученых-оторино-ларингологов (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), 1041-м пленарном заседании Санкт-Петербургского ЛОР-общества (г. Санкт-Петербург, 2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 – в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации; получено удостоверение по заявке на патент (№2009127180/20/037821 от 14.07.2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 115 отечественных и 50 иностранных источников. Диссертация содержит 16 таблиц, 16 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было обследовано 87 человек. Все обследованные пациенты были разделены на три группы, статистически однородные по основным показателям:

1. нормативная группа (15 человек);

2. контрольная группа (37 человек);

3. исследуемая группа (35 человек).

Нормативную группу составили 15 практически здоровых человек (9 мужчин, 6 женщин; возраст – 27,4±6,11 лет), не предъявлявших жалобы на нарушение функций носа. Эта группа была сформирована для получения контрольных значений показателей дыхательной, обонятельной функций и двигательной активности мерцательного эпителия.

В контрольную группу были включены 37 человек (25 мужчин и 12 женщин; возраст – 26,72±9,93 лет), которым были выполнены септум-операция и ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин без применения разработанной методики периоперационного лечения, а также тампонада полости носа длительностью 24 часа в послеоперационном периоде. Исследуемую группу составили 35 человек (23 мужчины и 12 женщин; возраст – 29,37±9,18 лет), которым были выполнены септум-операция и ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин с применением разработанной методики периоперационного лечения. Симультанная риноотохирургическая операция была выполнена 9 больным в исследуемой группе и 8 больным в контрольной группе. Наиболее частой причиной развития тубарной дисфункции является патология полости носа и околоносовых пазух (Крюков А.И. с соавт., 2002; Завьялов Ф.Н. с соавт., 2009; Awan M.S., Iqbal M., 2008; Weber R.K., 2009). Дисфункция слуховой трубы также часто развивается после ринохирургического лечения (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Andre R.F. et al., 2004). Современные методы диагностики не позволяют оценить функцию слуховой трубы на стороне симультанного риноотохирургического лечения в послеоперационном периоде. Поэтому в исследуемую и контрольную группы были включены пациенты, которым выполнялось только ринологическое вмешательство, что позволило оценить восстановление слуховой трубы после хирургического лечения патологии полости носа.

В исследуемой и контрольной группах до операции, с 1-х по 10-е сут и через 6 мес после операции было проведено клинико-инструментальное обследование, включавшее:

– изучение жалоб и данных анамнеза;

– оториноларингологическое обследование;

– оценка обонятельной функции;

– эндоскопическая оценка состояния полости носа;

– оценка функции слуховых труб.

Исследование двигательной активности мерцательного эпителия и переднюю активную риноманометрию выполняли на различных этапах (табл. 1).

Таблица 1

Исследование двигательной активности мерцательного эпителия и передняя активная риноманометрия в исследуемой и контрольной группах

Продолжительность заболевания в исследуемой группе варьировала от 1 года до 33 лет (7,27±3,22 лет), а в группе контроля – от 2 до 39 лет (8,77±3,67 лет).

Всем пациентам проводилась качественная и количественная оценка обоняния по методу В.И. Воячека.

Транспортную функцию слизистой оболочки полости носа при хирургических вмешательствах или воспалительных процессах определяют по двигательной активности мерцательного эпителия (Плужников М.С., Лавренова Г.В., 1990). При обследовании пациентов использовали методику А.Г. Заживилова (1973), которая требует меньше времени на одно обследование по сравнению с методикой сахаринового времени.

Оценку дыхательной функции полости носа выполняли методом передней активной риноманометрии с использованием компьютерного риноманометра PC-300 производства фирмы “Atmos” (Германия), оснащенного программным обеспечением “Rhino”.

Эндоскопическую оценку состояния полости носа и носоглотки выполняли с использованием эндоскопа фирмы “Азимут” (Россия). Выраженность реактивных явлений в полости носа определяли при эндоскопическом исследовании по следующим параметрам:

– отечность слизистой оболочки полости носа;

– цвет слизистой оболочки;

– кровоточивость при выполнении туалета носа;

– выпадение фибрина;

– наличие патологического отделяемого.

Для оценки функции слуховых труб использовали ушную манометрию по В.И. Воячеку.

Все пациенты после предварительного обследования в амбулаторных условиях, на 1-2-е сутки после госпитализации в клинику были прооперированы.

При наличии другой сопутствующей патологии носа или околоносовых пазух у пациентов исследуемой и контрольной групп выполнялись дополнительные хирургические приемы. Причем объем хирургической операции по поводу патологии полости носа предполагал по возможности одномоментную радикальную коррекцию с применением канонов современной микроэндоскопической малоинвазивной ринохирургии.

Показания к виду и объему операции на ухе определяли в зависимости от формы заболевания, характера патологического процесса, наличия осложнений, степени снижения слуха, а также с учетом индивидуальных особенностей клинического течения хронического среднего отита и предшествовавшего лечения. Пациентам была выполнена тимпанопластика, которая включала в себя санирующий и пластический этапы. Одновременно, в случае дефекта в звукопроводящей системе среднего уха, проводили ее функциональную реконструкцию (постановка протеза).

Виды и частота хирургических операций у больных исследуемой и контрольной групп представлены в табл. 2.

Таблица 2

Хирургические операции, выполненные обследованным пациентам

Результаты клинико-инструментального обследования накапливались в электронной базе данных с помощью табличного редактора Microsoft Excel в составе Microsoft Office 2007 с последующим переводом в математико-статистический пакет StatSoft STATISTICA v. 6.0. В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот с применением критерия Pearson Chi-square (при его неустойчивости использовался двусторонний Fisher exact test); сравнение независимых групп по количественному признаку при помощи непараметрического критерия Mann-Whitney U-test (для двух групп), дисперсионного рангового метода ANOVA Kruskal-Wallis H-test (при числе групп более двух).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Разработанная методика периоперационного пособия подразумевает применение совокупности лечебных мероприятий в периоперационном периоде – до, во время и после операции. Основными элементами методики являются:

– предоперационная фармакологическая коррекция;

– интраоперационное использование анестезиологической техники управляемой гипотонии;

– интраоперационное применение латексного тканевого клея для облитерации послеоперационных полостей;

– антибактериальная терапия;

– бестампонное ведение пациентов в послеоперационном периоде.

Подробное описание всех лечебных мероприятий, входящих в предлагаемую методику периоперационного пособия, представлено в табл. 3.

Таким образом, пациентам исследуемой группы перед хирургической операцией назначали фармакологические средства, позволяющие подготовить слизистую оболочку полости носа, создать благоприятные условия во время операции и далее во время реабилитации пациентов.

В структуре предоперационной коррекции для профилактики геморрагических осложнений использовали викасол – синтетический водорастворимый аналог витамина К, рекомендованный для профилактики кровотечений во время операции и в раннем послеоперационном периоде (Харкевич Д.А., 2006).

Таблица 3

Методика периоперационного пособия

Период	Лечебные мероприятия
До операции	Предоперационная фармакологическая коррекция: 1. Глюкокортикостероиды местно на слизистую оболочку полости носа 1-2 дозы 2 раза в сутки в течение 7 суток до операции. 2. Деконгестанты местно на слизистую оболочку полости носа 1-2 дозы 3 раза в сутки в течение 7 суток до операции. 3. Викасол 15 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 3 суток до операции. 4. Цефалоспорины третьего поколения парентерально 1 г за 30 мин до операции.
Во время операции	1. Техника эндовидеоскопической малоинвазивной ринохирургии. 2. Тщательный интраоперационный гемостаз с использованием аргон-плазменной коагуляции. 3. Применение латексного тканевого клея для облитерации полостей после септум-операции и ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин. 4. Прошивание матрасным швом перегородки носа после септум-операции. 5. Использование анестезиологической техники управляемой гипотонии. 6. Тампонада полости носа в течение 20 минут.
Ранний послеопе-рационный период	1. Деконгестанты в растворе натрия хлорида 0,9% в соотношении 2:1 местно на слизистую оболочку полости носа 1-2 дозы с интервалом каждые 2 часа в течение первых суток после операции. 2. Цефалоспорины третьего поколения парентнерально по 1 г 2 раза в сутки в течение 5 суток. 3. Дыхательная гимнастика (вдох носом, выдох ртом). 4. При затруднении носового дыхания выполнение туалета полости носа с использованием пуговчатого отсоса.

На сегодняшний день безопасность применения топических глюкокортикостероидов в качестве мощных противовоспалительных и противоаллергических средств в лечении патологии ЛОР-органов не вызывает сомнений (Тихомирова И.А., 2009). Совокупность терапевтических эффектов и минимальное количество побочных системных эффектов позволяют предположить эффективность применения топических глюкокортикостероидов в структуре предоперационной фармакологической коррекции. В то же время, при патологии полости носа (искривление перегородки носа, вазомоторный ринит) необходимо обеспечить доступность топических глюкокортикостероидов, для чего успешно используются деконгестанты (Тулебаев Р.К., Кудасов Т.Р., 2007).

Во время операции для обеспечения гемостаза использовали аргон-плазменную коагуляцию, латексный тканевой клей, прошивание матрасным швом перегородки носа после септум-операции, анестезиологическую технику управляемой гипотонии, кратковременную тампонаду полости носа. После септум-операции между листками мукоперихондрия вводили латексный тканевой клей и прошивали перегородку носа. Дезинтеграцию нижних носовых раковин выполняли с помощью ультразвука, после которой формировались полости. В дальнейшем полости обтурировали латексным тканевым клеем с использованием инсулинового шприца с иглой.

В послеоперационном периоде важное значение имеет восстановление носового дыхания. В первые сутки после операции для поддержания нижних носовых раковин в спавшемся состоянии применяли топические деконгестанты каждые два часа, что позволило имитировать эффект тампонады полости носа. Пациентам рекомендовали выполнение дыхательной гимнастики (вдох носом, выдох ртом). При затруднении носового дыхания выполняли туалет полости носа с использованием пуговчатого отсоса.

В результате комплексного оториноларингологического обследования у пациентов исследуемой и контрольной групп были выявлены заболевания носа, околоносовых пазух, носоглотки и ушей.

Аденоидные вегетации (в большинстве случаев II степени) и гипертрофия задних концов нижних носовых раковин были выявлены у 12 (34%) больных исследуемой группы и 21 (60%) больного контрольной группы. Компьютерная томография носа и околоносовых пазух у пациентов исследуемой группы в совокупности с данными осмотра пациентов позволили выявить сфеноидит у двух (6%) пациентов, кистоподобное образование верхнечелюстной пазухи – у четырех (11%) пациентов, буллы средней носовой раковины – у трех (9%) больных, латентный риносинусит – у трех (9%) больных. Тубоотит был выявлен у четырех пациентов исследуемой группы на основании жалоб пациентов на заложенность ушей, отрицательного давления в барабанной полости и тимпанограммы типа В при импедансометрии. Обобщенные данные по сопутствующей оториноларингологической патологии пациентов исследуемой и контрольной групп представлены в табл. 4.

Таблица 4

Сопутствующая патология ЛОР-органов у обследованных пациентов

Реактивные явления в полости носа и носоглотки у пациентов
исследуемой группы были менее выражены по сравнению с таковыми у пациентов контрольной группы. У пациентов исследуемой группы были выявлены следующие особенности:

– менее выраженный отек и кровоточивость при выполнении
туалета полости носа;

– меньшее количество патологического отделяемого в полости
носа;

– менее выраженные реактивные явления в носоглотке (даже у
пациентов, которым была выполнены аденотомия и частичная конхотомия задних концов нижних носовых раковин);

– восстановление носового дыхания сразу после операции.

У пациентов контрольной группы нормальному носовому дыханию в первые сутки после операции препятствовали тампоны в полости носа, на 2-5-е сутки – отек слизистой оболочки и патологическое отделяемое в полости носа.

Результаты оценки вентиляционной функции слуховых труб по данным ушной манометрии В.И. Воячека свидетельствовали о ее более быстром восстановлении у пациентов исследуемой группы (табл. 5).

Таблица 5

Вентиляционная функция слуховых труб у пациентов исследуемой и контрольной групп после оперативного лечения

Вентиляционная функция слуховых труб по данным ушной манометрии у пациентов исследуемой группы восстанавливалась к 5-м суткам, а у больных контрольной группы – к 10-м суткам после операции.

Динамика показателей в пред- и послеоперационном периодах свидетельствовала о более быстром восстановлении функции глоточного отверстия слуховой трубы у больных исследуемой группы. Это позволило сократить на 2-3 суток сроки пролонгированного дренирования всех полостей среднего уха у больных исследуемой группы по сравнению с больными контрольной группы.

Полученные результаты согласуются с данными клинического наблюдения. В исследуемой группе пациенты оценивали свое состояние как удовлетворительное уже с первых суток после хирургической операции. Затруднения носового дыхания в раннем послеоперационном периоде оценивались ими как незначительные и, соответственно, не причиняли значимого дискомфорта, а носовое дыхание было возможно с первых суток после операции. В то же время, пациенты контрольной группы тяжело переносили тампонаду полости носа и отсутствие носового дыхания.

У пациентов обеих групп транспортная активность слизистой оболочки полости носа по данным угольного теста восстанавливалась через 6 месяцев после операции. Восстановление транспортной активности слизистой оболочки полости носа происходило быстрее у пациентов исследуемой группы, при этом статистически достоверная разница была выявлена только к 5-м суткам после операции (табл. 6).

Таблица 6

Транспортная активность слизистой оболочки полости носа у пациентов исследуемой и контрольной групп

Параметр	До операции	После операции
		1-е сут	5-е сут	10-е сут	6 мес
Контрольная группа (мин)	8,4±0,64	8,3±0,83	7,9±0,81	7,4±0,66	5,4±0,31
Исследуемая группа (мин)	8,5±0,59	8,2±0,83	7,5±0,63	6,4±0,47	5,3±0,27
Достоверность различий	p>0,05	p>0,05	p<0,05	p<0,001	p>0,05

Через одни сутки после операции у 13 (35%) пациентов контрольной группы было выявлено обоняние II степени. После уменьшения реактивых явлений в полости носа обонятельная функция нормализовалась к 5-м суткам у 9 (24%) пациентов, к 9-м суткам – у 4 (11%) пациентов.

Обоняние II степени на первые сутки после операции было выявлено у 7(30%) пациентов исследуемой группы. После уменьшения реактивных явлений в полости носа обонятельная функция нормализовалась у 5 (22%) пациентов к 3-м суткам, а у 2 (8%) пациентов – к 5-м суткам.

Результаты исследования обонятельной функции носа показали, что в исследуемой и контрольной группах хирургические операции привели к нормализации обонятельной функции носа у больных с искривлением перегородки носа. Это было обусловлено восстановлением аэродинамики, стиханием воспалительных явлений, улучшением трофики слизистой оболочки в обонятельной области.

По данным передней активной риноманометрии, до хирургического лечения дыхательная функция была нарушена у всех пациентов. Величина суммарного носового сопротивления у пациентов исследуемой группы составила 0,81±0,24 Па*с/см³, у пациентов контрольной группы – 0,8±0,19 Па*с/см³ (p>0,05). Асимметрия носового сопротивления у пациентов исследуемой группы составила 57±11,3%, у пациентов контрольной группы – 56±12,9% (p>0,05). Анемизация слизистой оболочки полости носа приводила к уменьшению величины носового сопротивления на 10-35%, при этом степень асимметрии не изменялась. Суммарный объемный поток до хирургического лечения в исследуемой группе составил 425,5±74,59 см³/с, в контрольной группе – 405,7±78,5 см³/с (p>0,05).

В послеоперационном периоде у пациентов исследуемой группы восстановление суммарного объемного потока по данным передней активной риноманометрии происходило также быстрее, чем у пациентов контрольной группы (табл. 7).

Таким образом, показатели суммарного объемного потока в послеоперационном периоде у пациентов исследуемой группы были достоверно выше уже на первые сутки после операции. Данная тенденция сохранялась до 5-х суток после операции, однако к 10-м суткам суммарный объемный поток в исследуемой и контрольной группах достоверно не отличался.

Таблица 7

Суммарный объемный поток по данным передней активной риноманометрии в до- и послеоперационном периодах

Суммарный коэффициент носового сопротивления у пациентов исследуемой группы с первых суток был ниже, чем в группе контроля, и данная тенденция сохранялась до 10-х суток после операции (табл. 8).

Выявленные различия в скорости уменьшения носового сопротивления могли быть связаны с наличием вязкой слизи и корок в полости носа у пациентов контрольной группы, а также меньшей выраженностью реактивных явлений в полости носа и носоглотке у пациентов исследуемой группы.

Асимметрия носового сопротивления после ринохирургического лечения также является параметром, отражающим купирование реактивных явлений в полости носа и восстановление дыхательной функции полости носа. Динамика асимметрии носового сопротивления после хирургической операции у пациентов контрольной и исследуемой групп представлена в табл. 9.

Таблица 8

Суммарный коэффициент носового сопротивления по данным
передней активной риноманометрии в до- и послеоперационном периодах

Таблица 9

Асимметрии носового сопротивления после хирургической операции у пациентов контрольной и исследуемой групп

До 10-х суток после хирургического лечения асимметрия носового сопротивления имела тенденцию к более быстрому снижению у пациентов исследуемой группы. Достоверные (p<0,001) различия данного показателя были достигнуты к 2-м суткам после операции – 32,5±9,7% в исследуемой группе и 48±10,3% в контрольной группе.

Таким образом, по данным передней активной риноманометрии восстановление дыхательной функции полости носа у пациентов исследуемой группы происходило быстрее, чем у пациентов контрольной группы. Соответствующие различия суммарного объемного потока, суммарного носового сопротивления и асимметрии носового сопротивления были выявлены с 1-2-х суток после ринохирургического лечения и сохранились в течение раннего послеоперационного периода, что является отражением купирования реактивных явлений вне зависимости от результатов эндоскопии (Гофман В.Р. с соавт., 1994).

Симультанная риноотохирургическая операция выполнялась 9 пациентам исследуемой группы и 8 пациентам контрольной группы. Средние сроки этапов послеоперационного ведения больных (удаление тампонов, снятие швов, др.), а также средние сроки госпитализации и реабилитации больных зависели от объема оперативного вмешательства на среднем ухе. Чаще всего швы после хирургической операции на ухе снимали на 9-10-е сутки после операции, тампоны из слухового прохода удаляли на 18-21-е сутки независимо от укладки трансплантата при мирингопластике. У пациентов исследуемой группы использование периоперационного пособия позволило на 3-4 дня уменьшить сроки дренирования полостей среднего уха с использованием антрального катетера. Функциональный результат ушной операции оценивали по динамике отомикроскопической картины после удаления тампонов из наружного слухового прохода, на данном этапе различий между пациентами не было выявлено. При осмотре пациентов контрольной и исследуемой групп через 6 месяцев после симультанной риноотохирургической операции были выявлены нормализация риноскопической и отоскопической картины у всех пациентов. Контрольное аудиологическое обследование через 6 месяцев после операции выявило улучшение слуха у всех больных.

На вторые сутки после операции у одного (3%) пациента исследуемой группы и у двух (5%) больных контрольной группы была выявлена гематома перегородки носа в задних отделах. После тщательной анемизации полости носа раствором нафтизина 0,1% и лидокаина 10% этим пациентам была выполнена пункция гематомы перегородки носа с аспирацией патологического содержимого, что оказалось достаточно для коррекции данного осложнения.

Таким образом, необходимость дополнительного медикаментозного лечения при операциях в полости носа и на околоносовых пазухах является бесспорной. Использование комплекса лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья послеоперационных изменений, позволяет значительно улучшить процесс восстановления пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Разработанная методика периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургии направлена на создание благоприятных условий для радикального лечения хронического среднего отита, сопутствующей патологии полости носа и дисфункции слуховой трубы во время одного хирургического лечения. Методика затрагивает все этапы лечения ринологической патологии и предполагает профилактику реактивных явлений в полости носа, отказ от тампонады после операции, восстановление носового дыхания сразу после хирургического лечения. Такая лечебная тактика способствует уменьшению реактивных явлений в полости носа и позволяет корректировать дисфункцию слуховой трубы в раннем послеоперационном периоде.

Предложенная методика периоперационного лечения патологии полости носа позволяет ускорить восстановление ее морфологической структуры и функций. Применение методики позволяет избежать тампонады полости носа и эффективно осуществлять профилактику послеоперационных осложнений (гематом перегородки носа, носовых кровотечений) при симультанных риноотохирургических и ринологических операциях. Бестампонное ведение пациентов в послеоперационном периоде значительно уменьшает негативное воздействие ринохирургического пособия на функцию слуховой трубы. Полученные результаты позволяют предположить, что применение предложенной методики в клинической практике позволит уменьшить длительность периода реабилитации, сократить сроки госпитализации, а также улучшить качество жизни пациентов в ближайшем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Ринохирургические операции с последующей тампонадой полости носа ухудшают функцию слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Разработана методика периоперационного лечения патологии полости носа, основными элементами которой являются предоперационная фармакологическая коррекция, анестезиологическая техника управляемой гипотонии, применение латексного тканевого клея для облитерации послеоперационных полостей, применение антибиотиков до и после хирургической операции, позволяющие не использовать тампонаду носа в послеоперационном периоде.

3. Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургии позволяет создать благоприятные условия для профилактики кровотечений и восстановления функции носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа позволяет улучшить реабилитацию пациентов после симультанных риноотохирургических, а также ринохирургических операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа при симультанных риноотохирургических и ринохирургических операциях требует выполнения комплекса мероприятий на предоперационном, интраоперационном и послеоперационном этапах.

2. Латексный тканевой клей может быть использован для облитерации полостей после септум-операции и ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин при симультанном риноотохирургическом и ринохирургическом лечении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Говорун, М.И. Особенности хирургического восстановления функций носа и глоточного устья слуховой трубы в структуре симультанного риноотохирургического лечения / М.И. Говорун, В.В. Дворянчиков, Цыган Л.С. // Вестн. Рос. Воен-мед. акад. – 2009. – №4. – С. 112-115.

2. Ивашин И.А. Возможности восстановления носового дыхания непосредственно после ринохирургических вмешательств / И.А. Ивашин, Л.С. Цыган, В.В. Дворянчиков // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 2009. – №5. – С. 109.

3. Цыган Л.С. Методика профилактики носовых кровотечений при хирургических вмешательствах в полости носа / Л.С. Цыган, В.В. Дворянчиков, И.В. Манакова // Вестн. морск. врача. – 2009. – №8. – С. 89.

4. Цыган Л.С. Особенности ринохирургического лечения как этапа симультанной риноотохирургии / Л.С. Цыган, В.В. Дворянчиков, И.В. Манакова, И.А. Ивашин // Вестн. морск. врача. – 2009. – №8. – С. 89-90.

5. Цыган Л.С. Профилактика носовых кровотечений в хирургии носовых раковин / Л.С. Цыган, В.В. Дворянчиков, И.В. Манакова, И.А. Ивашин // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 2009. – №5. – С. 196-197.

6. Цыган Л.С. Модификация хирургического восстановления функций носа и слуховой трубы при симультанном риноотохирургическом лечении / Л.С. Цыган, В.С. Исаченко // Рос. оториноларингология. – 2010. – №1. – С. 141-143.

"" background:="" sans-serif="" calibri="" style="">

gin: 5pt 25.8pt 0pt 0cm; background: none repeat scroll 0% 0% white;">Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор  Дискаленко Виталий Васильевич

доктор медицинских наук профессор        Егоров Виктор Иванович

 

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

 

Защита диссертации состоится “21” июня 2010 г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.09 в ФГОУ ВПО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. КИРОВА» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

 

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. КИРОВА» МО РФ

Автореферат разослан “___” мая 2010 г.

 

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор                        Черныш Александр Владимирович

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лечение и профилактика хронических средних отитов является одной из актуальных проблем оториноларингологии. Хронические средние отиты по-прежнему имеют значительный удельный вес в общей структуре патологии слуховой системы, вызывают тяжелые внутричерепные осложнения, приводят к снижению социальной активности и качества жизни больных (Бобров В.М., 1994; Мишенькин Н.В., 1994; Солдатов И.Б., 1994; Березнюк В.В., 1995; Тимошенко П.А., Макарина Л.Э., 1999; Янов Ю.К. с соавт., 2003).

В настоящее время основной причиной развития хронического среднего отита считается инфекция, проникающая в барабанную полость. Важное значение также имеют предрасполагающие факторы. Заболевания носа и околоносовых пазух часто приводят к формированию очага хронического воспаления, вызывают дисфункцию слуховой трубы и создают условия для развития хронического среднего отита (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Дискаленко В.В., Виноградова И.В., 2004).

Непосредственными причинами нарушения тубарных функций являются обтурация, сужение или зияние слуховой трубы. Наиболее распространенная причина – внешняя обтурация слуховой трубы вследствие патологического процесса в носоглотке (воспаление слизистой оболочки области устья слуховой трубы, гиперплазия лимфоидной ткани, опухоль носоглотки, хронические инфекционные гранулемы, рубцы и т.д.) (Костров Н.И., Плепис О.Я., 1978; Киселев А.С., 2000; Пальчун В.Т. с соавт., 2000; Дворянчиков В.В., 2005; Ульянов Ю.П., Шадыев Х.Д., 2008).

К настоящему времени сформирована концепция этапного хирургического лечения хронического среднего отита (Ситников В.П., Хусам Э.Р., 1994; Дискаленко В.В., Виноградова И.В., 2004), которая подразумевает следующие этапы:

-         предварительная санация полости носа и околоносовых пазух,

носоглотки, направленная на восстановление функции слуховой трубы;

-         санация среднего уха и его воздухоносных полостей;

-         реконструкция звукопроводящей системы среднего уха.

Одним из направлений совершенствования тактики лечения хронического среднего отита является уменьшение временного разрыва между этапами лечения. В 2005 г. на кафедре оториноларингологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова был разработан метод симультанного хирургического лечения хронического среднего отита и сопутствующей патологии полости носа.

Течение послеоперационного периода и восстановление функций носа и слуховой трубы во многом зависит от эффективности гемостаза. Общепринятая тактика хирургического лечения патологии полости носа предполагает тампонаду для обеспечения гемостаза в послеоперационном периоде. Тампонада полости носа приводит к отсутствию носового дыхания, дисфункции слуховой трубы и дискомфорту для больных в ближайшем послеоперационном периоде. Удаление тампонов вызывает сильный реактивный отек, что увеличивает сроки восстановления функций полости носа и слуховой трубы (Крюков А.И.  с соавт., 2008).

Симультанная риноотохирургическая операция является плановой операцией, что дает возможность подготовить пациента к хирургическому лечению и выполнить ряд пред-, интра- и послеоперационных мероприятий, направленных на профилактику кровотечений, уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа и вазомоторных

явлений. Разработка методики периоперационного лечения патологии

полости носа соответственно этиопатогенетическим факторам сочетанной патологии полости носа и среднего уха является перспективным направлением совершенствования тактики симультанного риноотохирургического лечения.

Цель исследования

Повышение эффективности и качества лечения больных хроническим средним отитом и ринологическими заболеваниями путем разработки методики периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургии.

Задачи исследования

1.       Изучить современную тактику профилактики осложнений хирургического лечения патологии полости носа и восстановления функций носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде, а также возможности ее совершенствования.

2.       Разработать методику предоперационного, интраоперационного и послеоперационного лечения патологии полости носа, позволяющую создать благоприятные условия для профилактики кровотечений при симультанных риноотохирургических операциях и восстановления функций носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде.

3.       Оценить эффективность разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной

риноотохирургии.

Научная новизна

Впервые разработана методика периоперационного лечения, позволяющая обеспечить профилактику геморрагических осложнений без тампонады полости носа, а также уменьшить реактивные явления у больных с носовой обструкцией до и после симультанного риноотохирургического лечения.

Проведено комплексное изучение аэродинамических свойств полости носа с использованием компьютерной риноманометрии, а также комплексное изучение функции слуховой трубы у больных с патологией полости носа до и после ринохирургического лечения. Предложен и опробован способ гемостаза после симультанного риноотохирургического лечения с использованием латексного тканевого клея. Проведен сравнительный анализ эффективности различных методов гемостаза при ринохирургических операциях. 

Практическая значимость полученных результатов

Применение предложенной методики периоперационного лечения позволяет создать благоприятные условия для симультанного риноотохирургического лечения, обеспечить эффективную профилактику геморрагических осложнений во время хирургической операции, добиться более быстрого восстановления функции полости носа, уменьшения реактивных явлений в ближайшем послеоперационном периоде. Применение разработанной методики периоперационного лечения позволит практикующим оториноларингологам ускорить восстановление функции полости носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде, повысить эффективность лечения и уменьшить сроки госпитализации больных как при симультанном риноотохирургическом, так и ринохирургическом лечении. Полученные данные могут быть использованы в клинической практике для оптимизации лечения больных с носовой обструкцией и хроническим средним отитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1.           Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа позволяет избежать тампонады носа и эффективно осуществлять профилактику послеоперационных осложнений (гематом перегородки носа, носовых кровотечений) при симультанных риноотохирургических и ринологических операциях.

2.           Отказ от тампонады полости носа позволяет значительно снизить негативное воздействие ринохирургического пособия на       функцию слуховой трубы.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники оториноларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии для курсантов факультетов подготовки врачей и слушателей факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на
57-й научно-практической конференции молодых ученых-оторино-ларингологов (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), 1041-м пленарном  заседании Санкт-Петербургского ЛОР-общества (г. Санкт-Петербург, 2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 – в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации; получено удостоверение по заявке на патент  (№2009127180/20/037821 от 14.07.2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 115 отечественных и 50 иностранных источников. Диссертация содержит 16 таблиц, 16 рисунков.

 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ  И  МЕТОДЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ

Было обследовано 87 человек. Все обследованные пациенты были разделены на три группы, статистически однородные по основным показателям:

1.       нормативная группа (15 человек);

2.       контрольная группа (37 человек);

3.       исследуемая группа (35 человек).

Нормативную группу составили 15 практически здоровых человек (9 мужчин, 6 женщин; возраст – 27,4±6,11 лет), не предъявлявших жалобы на нарушение функций носа. Эта группа была сформирована для получения контрольных значений показателей дыхательной, обонятельной функций и двигательной активности мерцательного эпителия.

В контрольную группу были включены 37 человек (25 мужчин и 12 женщин; возраст – 26,72±9,93 лет), которым были выполнены септум-операция и ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин без применения разработанной методики периоперационного лечения, а также тампонада полости носа длительностью 24 часа в послеоперационном периоде. Исследуемую группу составили 35 человек (23 мужчины и 12 женщин; возраст – 29,37±9,18 лет), которым были выполнены септум-операция и ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин с применением разработанной методики периоперационного лечения. Симультанная риноотохирургическая операция была выполнена 9 больным в исследуемой группе и 8 больным в контрольной группе. Наиболее частой причиной развития тубарной дисфункции является патология полости носа и околоносовых пазух (Крюков А.И. с соавт., 2002; Завьялов Ф.Н. с соавт., 2009; Awan M.S., Iqbal M., 2008; Weber R.K., 2009). Дисфункция слуховой трубы также часто развивается после ринохирургического лечения (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Andre R.F. et al., 2004). Современные методы диагностики не позволяют оценить функцию слуховой трубы на стороне симультанного риноотохирургического лечения в послеоперационном периоде. Поэтому в исследуемую и контрольную группы были включены пациенты, которым выполнялось только ринологическое вмешательство, что позволило оценить восстановление слуховой трубы после хирургического лечения патологии полости носа.

В исследуемой и контрольной группах до операции, с 1-х по 10-е сут и через 6 мес после операции было проведено клинико-инструментальное обследование, включавшее:

–         изучение жалоб и данных анамнеза;

–         оториноларингологическое обследование;

–         оценка обонятельной функции;

–         эндоскопическая оценка состояния полости носа;

–         оценка функции слуховых труб.

Исследование двигательной активности мерцательного эпителия и переднюю активную риноманометрию выполняли на различных этапах (табл. 1).

Таблица 1

Исследование двигательной активности мерцательного эпителия и передняя активная риноманометрия в исследуемой и контрольной группах

 

 

Продолжительность заболевания в исследуемой группе варьировала от 1 года до 33 лет (7,27±3,22 лет), а в группе контроля – от 2 до 39 лет (8,77±3,67 лет).

Всем пациентам проводилась качественная и количественная оценка обоняния по методу В.И. Воячека.

Транспортную функцию слизистой оболочки полости носа при хирургических вмешательствах или воспалительных процессах определяют по двигательной активности мерцательного эпителия (Плужников М.С., Лавренова Г.В., 1990). При обследовании пациентов использовали методику А.Г. Заживилова (1973), которая требует меньше времени на одно обследование по сравнению с методикой сахаринового времени.

Оценку дыхательной функции полости носа выполняли методом передней активной риноманометрии с использованием компьютерного риноманометра PC-300 производства фирмы “Atmos” (Германия), оснащенного программным обеспечением “Rhino”.

Эндоскопическую оценку состояния полости носа и носоглотки выполняли с использованием эндоскопа  фирмы “Азимут” (Россия). Выраженность реактивных явлений в полости носа определяли при эндоскопическом исследовании по следующим параметрам:

–         отечность слизистой оболочки полости носа;

–         цвет слизистой оболочки;

–         кровоточивость при выполнении туалета носа;

–         выпадение фибрина;

–         наличие патологического отделяемого.

Для оценки функции слуховых труб использовали ушную манометрию по В.И. Воячеку.

Все пациенты после предварительного обследования в амбулаторных условиях, на 1-2-е сутки после госпитализации в клинику были прооперированы.

При наличии другой сопутствующей патологии носа или околоносовых пазух у пациентов исследуемой и контрольной групп выполнялись дополнительные хирургические приемы. Причем объем хирургической операции по поводу патологии полости носа предполагал по возможности одномоментную радикальную коррекцию с применением канонов современной микроэндоскопической малоинвазивной ринохирургии.

Показания к виду и объему операции на ухе определяли в зависимости от формы заболевания, характера патологического процесса, наличия осложнений, степени снижения слуха, а также с учетом индивидуальных особенностей клинического течения хронического среднего отита и предшествовавшего лечения. Пациентам была выполнена тимпанопластика, которая включала в себя санирующий и пластический этапы. Одновременно, в случае дефекта в звукопроводящей системе среднего уха, проводили ее функциональную реконструкцию (постановка протеза).

Виды и частота хирургических операций у больных исследуемой и контрольной групп представлены в табл. 2.

Таблица 2

Хирургические операции, выполненные обследованным пациентам

 

Результаты клинико-инструментального обследования накапливались в электронной базе данных с помощью табличного редактора Microsoft Excel в составе Microsoft Office 2007 с последующим переводом в математико-статистический пакет StatSoft STATISTICA v. 6.0. В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот с применением критерия Pearson Chi-square (при его неустойчивости использовался двусторонний Fisher exact test); сравнение независимых групп по количественному признаку при помощи непараметрического критерия Mann-Whitney U-test (для двух групп), дисперсионного рангового метода ANOVA Kruskal-Wallis H-test (при числе групп более двух).

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Разработанная методика периоперационного пособия подразумевает применение совокупности лечебных мероприятий в периоперационном периоде – до, во время и после операции. Основными элементами методики являются:

–         предоперационная фармакологическая коррекция;

–         интраоперационное использование анестезиологической техники управляемой гипотонии;

–         интраоперационное применение латексного тканевого клея для облитерации послеоперационных полостей;

–         антибактериальная терапия;

–         бестампонное ведение пациентов в послеоперационном периоде.

Подробное описание всех лечебных мероприятий, входящих в предлагаемую методику периоперационного пособия, представлено в табл. 3.

Таким образом, пациентам исследуемой группы перед хирургической операцией назначали фармакологические средства, позволяющие подготовить слизистую оболочку полости носа, создать благоприятные условия во время операции и далее во время реабилитации пациентов.

В структуре предоперационной коррекции для профилактики геморрагических осложнений использовали викасол – синтетический водорастворимый аналог витамина К, рекомендованный для профилактики кровотечений во время операции и в раннем послеоперационном периоде (Харкевич Д.А., 2006).

Таблица 3

Методика периоперационного пособия

Период	Лечебные мероприятия
До операции	Предоперационная фармакологическая коррекция: 1.       Глюкокортикостероиды местно на слизистую оболочку полости носа 1-2 дозы 2 раза в сутки в течение 7 суток до операции. 2.       Деконгестанты местно на слизистую оболочку полости носа 1-2 дозы 3 раза в сутки в течение 7 суток до операции. 3.       Викасол 15 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 3 суток до операции. 4.       Цефалоспорины третьего поколения парентерально 1 г за 30 мин до операции.
Во время операции	1.       Техника эндовидеоскопической малоинвазивной  ринохирургии. 2.       Тщательный интраоперационный гемостаз с использованием аргон-плазменной коагуляции. 3.       Применение латексного тканевого клея для облитерации полостей после септум-операции и ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин. 4.       Прошивание матрасным швом перегородки носа после септум-операции. 5.       Использование анестезиологической техники управляемой гипотонии. 6.       Тампонада полости носа в течение 20 минут.
Ранний послеопе-рационный период	1.       Деконгестанты в растворе натрия хлорида 0,9% в соотношении 2:1 местно на слизистую оболочку полости носа 1-2 дозы с интервалом каждые 2 часа в течение первых суток после операции. 2.       Цефалоспорины третьего поколения парентнерально по 1 г 2 раза в сутки в течение 5 суток. 3.       Дыхательная гимнастика (вдох носом, выдох ртом). 4.       При затруднении носового дыхания выполнение туалета полости носа с использованием пуговчатого отсоса.

 

На сегодняшний день безопасность применения топических глюкокортикостероидов в качестве мощных противовоспалительных и противоаллергических средств в лечении патологии ЛОР-органов не вызывает сомнений (Тихомирова И.А., 2009). Совокупность терапевтических эффектов и минимальное количество побочных системных эффектов позволяют предположить эффективность применения топических глюкокортикостероидов в структуре предоперационной фармакологической коррекции. В то же время, при патологии полости носа (искривление перегородки носа, вазомоторный ринит) необходимо обеспечить доступность топических глюкокортикостероидов, для чего успешно используются деконгестанты (Тулебаев Р.К., Кудасов Т.Р., 2007).

Во время операции для обеспечения гемостаза использовали аргон-плазменную коагуляцию, латексный тканевой клей, прошивание матрасным швом перегородки носа после септум-операции, анестезиологическую технику управляемой гипотонии, кратковременную тампонаду полости носа. После септум-операции между листками мукоперихондрия вводили латексный тканевой клей и прошивали перегородку носа. Дезинтеграцию нижних носовых раковин выполняли с помощью ультразвука, после которой формировались полости. В дальнейшем полости обтурировали латексным тканевым клеем с использованием инсулинового шприца с иглой.

В послеоперационном периоде важное значение имеет восстановление носового дыхания. В первые сутки после операции для поддержания нижних носовых раковин в спавшемся состоянии применяли топические деконгестанты каждые два часа, что позволило имитировать эффект тампонады полости носа. Пациентам рекомендовали выполнение дыхательной гимнастики (вдох носом, выдох ртом). При затруднении носового дыхания выполняли туалет полости носа с использованием пуговчатого отсоса.

В результате комплексного оториноларингологического обследования у пациентов исследуемой и контрольной групп были выявлены заболевания носа, околоносовых пазух, носоглотки и ушей.

Аденоидные вегетации (в большинстве случаев II степени) и гипертрофия задних концов нижних носовых раковин были выявлены у 12 (34%) больных исследуемой группы и 21 (60%) больного контрольной группы. Компьютерная томография носа и околоносовых пазух у пациентов исследуемой группы в совокупности с данными осмотра пациентов позволили выявить сфеноидит у двух (6%) пациентов, кистоподобное образование верхнечелюстной пазухи – у четырех (11%) пациентов, буллы средней носовой раковины – у трех (9%) больных, латентный риносинусит – у трех (9%) больных. Тубоотит был выявлен у четырех пациентов исследуемой группы на основании жалоб пациентов на заложенность ушей, отрицательного давления в барабанной полости и тимпанограммы типа В при импедансометрии. Обобщенные данные по сопутствующей оториноларингологической патологии пациентов исследуемой и контрольной групп представлены в табл. 4.

Таблица 4

Сопутствующая патология ЛОР-органов у обследованных пациентов

 

 

Реактивные явления в полости носа и носоглотки у пациентов
исследуемой группы были менее выражены по сравнению с таковыми у пациентов контрольной группы. У пациентов исследуемой группы были выявлены следующие особенности:

–         менее выраженный отек и кровоточивость при выполнении
туалета полости носа;

–         меньшее количество патологического отделяемого в полости
носа;

–         менее выраженные реактивные явления в носоглотке (даже у
пациентов, которым была выполнены аденотомия и частичная конхотомия задних концов нижних носовых раковин);

–         восстановление носового дыхания сразу после операции.

У пациентов контрольной группы нормальному носовому дыханию в первые сутки после операции препятствовали тампоны в полости носа, на 2-5-е сутки – отек слизистой оболочки и патологическое отделяемое в полости носа.

Результаты оценки вентиляционной функции слуховых труб по данным ушной манометрии В.И. Воячека свидетельствовали о ее более быстром восстановлении у пациентов исследуемой группы (табл. 5).

Таблица 5

Вентиляционная функция слуховых труб у пациентов исследуемой и контрольной групп после оперативного лечения

 

Вентиляционная функция слуховых труб по данным ушной манометрии у пациентов исследуемой группы восстанавливалась к 5-м суткам, а у больных контрольной группы – к 10-м суткам после операции.

Динамика показателей в пред- и послеоперационном периодах свидетельствовала о более быстром восстановлении функции глоточного отверстия слуховой трубы у больных исследуемой группы. Это позволило сократить на 2-3 суток сроки пролонгированного дренирования всех полостей среднего уха у больных исследуемой группы по сравнению с больными контрольной группы.

Полученные результаты согласуются с данными клинического наблюдения. В исследуемой группе пациенты оценивали свое состояние как удовлетворительное уже с первых суток после хирургической операции. Затруднения носового дыхания в раннем послеоперационном периоде оценивались ими как незначительные и, соответственно, не причиняли значимого дискомфорта, а носовое дыхание было возможно с первых суток после операции. В то же время, пациенты контрольной группы тяжело переносили тампонаду полости носа и отсутствие носового дыхания.

У пациентов обеих групп транспортная активность слизистой оболочки полости носа по данным угольного теста восстанавливалась через 6 месяцев после операции. Восстановление транспортной активности слизистой оболочки полости носа происходило быстрее у пациентов исследуемой группы, при этом статистически достоверная разница была выявлена только к 5-м суткам после операции (табл. 6).

Таблица 6

Транспортная активность слизистой оболочки полости носа у пациентов исследуемой и контрольной групп

Параметр	До операции	После операции
		1-е сут	5-е сут	10-е сут	6 мес
Контрольная группа (мин)	8,4±0,64	8,3±0,83	7,9±0,81	7,4±0,66	5,4±0,31
Исследуемая группа (мин)	8,5±0,59	8,2±0,83	7,5±0,63	6,4±0,47	5,3±0,27
Достоверность различий	p>0,05	p>0,05	p<0,05	p<0,001	p>0,05

 

Через одни сутки после операции у 13 (35%) пациентов контрольной группы было выявлено обоняние II степени. После уменьшения реактивых явлений в полости носа обонятельная функция нормализовалась к 5-м суткам у 9 (24%) пациентов, к 9-м суткам – у 4 (11%) пациентов.

Обоняние II степени на первые сутки после операции было выявлено у 7(30%)  пациентов исследуемой группы. После уменьшения реактивных явлений в полости носа обонятельная функция нормализовалась у 5 (22%) пациентов к 3-м суткам, а у 2 (8%) пациентов – к 5-м суткам.

Результаты исследования обонятельной функции носа показали, что в исследуемой и контрольной группах хирургические операции привели к нормализации обонятельной функции носа у больных с искривлением перегородки носа. Это было обусловлено восстановлением аэродинамики, стиханием воспалительных явлений, улучшением трофики слизистой оболочки в обонятельной области.

По данным передней активной риноманометрии, до хирургического лечения дыхательная функция была нарушена у всех пациентов. Величина суммарного носового сопротивления у пациентов исследуемой группы составила 0,81±0,24 Па*с/см³, у пациентов контрольной группы – 0,8±0,19 Па*с/см³ (p>0,05). Асимметрия носового сопротивления у пациентов исследуемой группы составила 57±11,3%, у пациентов контрольной группы – 56±12,9% (p>0,05). Анемизация слизистой оболочки полости носа приводила к уменьшению величины носового сопротивления на 10-35%, при этом степень асимметрии не изменялась. Суммарный объемный поток до хирургического лечения в исследуемой группе составил 425,5±74,59 см³/с, в контрольной группе – 405,7±78,5 см³/с (p>0,05).

В послеоперационном периоде у пациентов исследуемой группы восстановление суммарного объемного потока по данным передней активной риноманометрии происходило также быстрее, чем у пациентов контрольной группы (табл. 7).

Таким образом, показатели суммарного объемного потока в послеоперационном периоде у пациентов исследуемой группы были достоверно выше уже на первые сутки после операции. Данная тенденция сохранялась до 5-х суток после операции, однако к 10-м суткам суммарный объемный поток в исследуемой и контрольной группах достоверно не отличался.

Таблица 7

Суммарный объемный поток по данным передней активной            риноманометрии в до- и послеоперационном периодах

 

Суммарный коэффициент носового сопротивления у пациентов исследуемой группы с первых суток был ниже, чем в группе контроля, и данная тенденция сохранялась до 10-х суток после операции (табл. 8).

Выявленные различия в скорости уменьшения носового сопротивления могли быть связаны с наличием вязкой слизи и корок в полости носа у пациентов контрольной группы, а также меньшей выраженностью реактивных явлений в полости носа и носоглотке у пациентов исследуемой группы.

Асимметрия носового сопротивления после ринохирургического лечения также является параметром, отражающим купирование реактивных явлений в полости носа и восстановление дыхательной функции полости носа. Динамика асимметрии носового сопротивления после хирургической операции у пациентов контрольной и исследуемой групп представлена в табл. 9.

 

Таблица 8

Суммарный коэффициент носового сопротивления по данным
передней активной риноманометрии в до- и послеоперационном периодах

 

Таблица 9

Асимметрии носового сопротивления после хирургической операции у пациентов контрольной и исследуемой групп

До 10-х суток после хирургического лечения асимметрия носового сопротивления имела тенденцию к более быстрому снижению у пациентов исследуемой группы. Достоверные (p<0,001) различия данного показателя были достигнуты к 2-м суткам после операции – 32,5±9,7% в исследуемой группе и 48±10,3% в контрольной группе.

Таким образом, по данным передней активной риноманометрии восстановление дыхательной функции полости носа у пациентов исследуемой группы происходило быстрее, чем у пациентов контрольной группы. Соответствующие различия суммарного объемного потока, суммарного носового сопротивления и асимметрии носового сопротивления были выявлены с 1-2-х суток после ринохирургического лечения и сохранились в течение раннего послеоперационного периода, что является отражением купирования реактивных явлений вне зависимости от результатов эндоскопии (Гофман В.Р. с соавт., 1994).

Симультанная риноотохирургическая операция выполнялась 9 пациентам исследуемой группы и 8 пациентам контрольной группы. Средние сроки этапов послеоперационного ведения больных (удаление тампонов, снятие швов, др.), а также средние сроки госпитализации и реабилитации больных зависели от объема оперативного вмешательства на среднем ухе. Чаще всего швы после хирургической операции на ухе снимали на 9-10-е сутки после операции, тампоны из слухового прохода удаляли на 18-21-е сутки независимо от укладки трансплантата при мирингопластике. У пациентов исследуемой группы использование периоперационного пособия позволило на 3-4 дня уменьшить сроки дренирования полостей среднего уха с использованием антрального катетера. Функциональный результат ушной операции оценивали по динамике отомикроскопической картины после удаления тампонов из наружного слухового прохода, на данном этапе различий между пациентами не было выявлено. При осмотре пациентов контрольной и исследуемой групп через 6 месяцев после симультанной риноотохирургической операции были выявлены нормализация риноскопической и отоскопической картины у всех пациентов. Контрольное аудиологическое обследование через 6 месяцев после операции выявило улучшение слуха у всех больных.

На вторые сутки после операции у одного (3%) пациента  исследуемой группы и у двух (5%) больных контрольной группы была выявлена гематома перегородки носа в задних отделах. После тщательной анемизации полости носа раствором нафтизина 0,1% и лидокаина 10% этим пациентам была выполнена пункция гематомы перегородки носа с аспирацией патологического содержимого, что оказалось достаточно для коррекции данного осложнения.

Таким образом, необходимость дополнительного медикаментозного лечения при операциях в полости носа и на околоносовых пазухах является бесспорной. Использование комплекса лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья послеоперационных изменений, позволяет значительно улучшить процесс восстановления пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Разработанная методика периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургии направлена на создание благоприятных условий для радикального лечения хронического среднего отита, сопутствующей патологии полости носа и дисфункции слуховой трубы во время одного хирургического лечения. Методика затрагивает все этапы лечения ринологической патологии и предполагает профилактику реактивных явлений в полости носа, отказ от тампонады после операции, восстановление носового дыхания сразу после хирургического лечения. Такая лечебная тактика способствует уменьшению реактивных явлений в полости носа и позволяет корректировать дисфункцию слуховой трубы в раннем послеоперационном периоде.

Предложенная методика периоперационного лечения патологии полости носа позволяет ускорить восстановление ее морфологической структуры и функций. Применение методики позволяет избежать тампонады полости носа и эффективно осуществлять профилактику послеоперационных осложнений (гематом перегородки носа, носовых кровотечений) при симультанных риноотохирургических и ринологических операциях. Бестампонное ведение пациентов в послеоперационном периоде значительно уменьшает негативное воздействие ринохирургического пособия на функцию слуховой трубы. Полученные результаты позволяют предположить, что применение предложенной методики в клинической практике позволит уменьшить длительность периода реабилитации, сократить сроки госпитализации, а также улучшить качество жизни пациентов в ближайшем послеоперационном периоде.

 

 

ВЫВОДЫ

1.        Ринохирургические операции с последующей тампонадой полости носа ухудшают функцию слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде.

2.        Разработана методика периоперационного лечения патологии полости носа, основными элементами которой являются предоперационная фармакологическая коррекция, анестезиологическая техника управляемой гипотонии, применение латексного тканевого клея для облитерации послеоперационных полостей, применение антибиотиков до и после хирургической операции, позволяющие не использовать тампонаду носа в послеоперационном периоде.

3.        Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа как этапа симультанной риноотохирургии позволяет создать благоприятные условия для профилактики кровотечений и восстановления функции носа и слуховой трубы в ближайшем послеоперационном периоде.

4.        Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа позволяет улучшить реабилитацию пациентов после симультанных риноотохирургических, а также ринохирургических операций.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.       Применение разработанной методики периоперационного лечения патологии полости носа при симультанных риноотохирургических и ринохирургических операциях требует выполнения комплекса мероприятий на предоперационном, интраоперационном и послеоперационном этапах.

2.       Латексный тканевой клей может быть использован для облитерации полостей после септум-операции и ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин при симультанном риноотохирургическом и ринохирургическом лечении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.             Говорун, М.И. Особенности хирургического восстановления функций носа и глоточного устья слуховой трубы в структуре симультанного риноотохирургического лечения / М.И. Говорун, В.В. Дворянчиков, Цыган Л.С. // Вестн. Рос. Воен-мед. акад. – 2009. – №4. – С. 112-115.

2.             Ивашин И.А. Возможности восстановления носового дыхания непосредственно после ринохирургических вмешательств / И.А. Ивашин, Л.С. Цыган, В.В. Дворянчиков // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 2009. – №5. – С. 109.

3.             Цыган Л.С. Методика профилактики носовых кровотечений при хирургических вмешательствах в полости носа / Л.С. Цыган, В.В. Дворянчиков, И.В. Манакова // Вестн. морск. врача. – 2009. – №8. – С. 89.

4.             Цыган Л.С. Особенности ринохирургического лечения как этапа симультанной риноотохирургии / Л.С. Цыган, В.В. Дворянчиков, И.В. Манакова, И.А. Ивашин // Вестн. морск. врача. – 2009. – №8. – С. 89-90.

5.             Цыган Л.С. Профилактика носовых кровотечений в хирургии носовых раковин / Л.С. Цыган, В.В. Дворянчиков, И.В. Манакова, И.А. Ивашин // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. – 2009. – №5. – С. 196-197.

6.             Цыган Л.С. Модификация хирургического восстановления функций носа и слуховой трубы при симультанном риноотохирургическом лечении / Л.С. Цыган, В.С. Исаченко  // Рос. оториноларингология. – 2010. – №1. – С. 141-143.