Опубликовано во Всеросийском журнале для врачей всех специальностей
«Terra Medica Nova» № 4/2007
Г.И. Синенченко, В.Г. Вербицкий, А.Е. Демко
Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе,
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова
Проблема хирургического лечения перфоративных и осложненных кровотечением пилородуоденальных язв сохраняет свою актуальность. По данным отдела организации скорой помощи НИИСП имени И.И. Джанелидзе послеоперационная летальность в Санкт-Петербурге при прободной язве за последние 5 лет остается довольно высокой и составляет 5-7%, а при язвенной болезни, осложненной кровотечением, достигает 10-11%.
Большинство хирургов, отдающее предпочтение ваготомии с дренирующими желудок вмешательствами при перфоративных и кровоточащих пилородуоденальных язвах, тем не менее выделяет значительное число факторов, при наличии которых эта операция противопоказана. К ним относят тяжелые сопутствующие заболевания, предоперационную гипотензию, промежуток от момента перфорации до операции свыше 12 часов, возраст старше 70 лет, разлитой перитонит (Сажин В.П. и др., 1987; Заверный Л.Г. и др., 1988; Магдиев Т.Ш. и др., 1989).
Одним из наиболее частых осложнений раннего послеоперационного периода у больных после ваготомии с пилоропластикой является нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка. Особый интерес для хирургов представляет механическая непроходимость пилородуоденальной зоны, поскольку функционального гастростаза, как правило, удается избежать с применением ганглиоблокаторов или перидуральной анестезии. Как указывают некоторые исследователи, наиболее частой причиной этого послеоперационного осложнения является развитие острой воспалительной реакции в области пилоропластики или анастомоза, степень которой во многом зависит от вида используемого шва (Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., 1979; Подильчак М.Д. и др., 1990; Аристов Г.В., Иванов С.И., 1993). Эти изменения в зоне пилоропластики нередко приводят к несостоятельности швов и кровотечениям, а в поздние сроки – к образованию лигатурных язв и рубцового стеноза. Оказалось, что большинства этих осложнений можно избежать, заменив двухрядный шов однорядным. Последний, как правило, регенерирует по типу первичного натяжения и не приводит к развитию значительного воспаления в области анастомоза. Однако, несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к применению однорядного шва соустий желудочно-кишечного тракта, все это относится главным образом к плановой хирургии. При неотложных оперативных вмешательствах и, в частности, при перфорации пилородуоденальных язв большинство хирургов не только опасается использовать однорядный кишечный шов, но и нередко отказывается по разным причинам от выполнения радикальных операций. В этих случаях наиболее частым мотивом выступает разлитой перитонит и сопутствующая патология, тяжесть которых нередко преувеличиваются (Штрапов А.А., Курыгин А.А., 1989; Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992).
Весьма актуальным и перспективным представляется применение в ургентной хирургии осложненных пилородуоденальных язв клеевых композиций с целью укрепления однорядного узлового шва зоны пилоропластики. Представителем нового поколения тканевых клеев на основе акрилатных латексов является латексный тканевой клей (ЛТК).
Цель настоящего исследования заключается в улучшении результатов оперативного лечения перфоративных и осложненных массивным кровотечением пилородуоденальных язв путем изучения и внедрения в клиническую практику однорядного узлового шва, укрепленного ЛТК, при выполнении пилоропластики.
Материал и методы исследования. С целью достижения физической и биологической герметичности однорядных кишечных швов пилоропластики ЛТК применяли в ходе неотложных оперативных вмешательств у 22 больных (основная группа) с осложненной хронической язвой двенадцатиперстной кишки на фоне разлитого перитонита или массивной кровопотери. Данные о больных основной группы представлены в табл.1. Как видно из таблицы большинство пациентов (16 из 22) основной группы оперировано по поводу язвенного кровотечения с тяжелой кровопотерей и перфоративной язвы с токсическим разлитым перитонитом. Чаще всего при осложненных пилородуоденальных язвах выполнялась стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею (в 13 случаях их 22-х).
ЛТК наносили непосредственно на линию шва и на 2 см проксимальнее и дистальнее зоны пилоропластики шпателем сразу после наложения однорядных швов.
Таблица 1. Распределение больных основной группы по виду осложнений язвенной болезни и характеру оперативного вмешательства (n-22)
Вид и тяжесть осложнений пилородуоденальных язв
|
Вид пилоропластики
|
Всего
|
по Гейнеке-Микуличу
|
по Джадду
|
по Финнею
|
Продолжающееся язвенное кровотечение, в т.ч.:
|
1
|
3
|
7
|
11
|
с тяжелой ст. кровопотери
|
-
|
2
|
7
|
9
|
со средней ст. кровопотери
|
1
|
1
|
-
|
2
|
Перфорация язвы с разлитым перитонитом, в т.ч.:
|
1
|
4
|
6
|
11
|
токсическая фаза
|
1
|
2
|
4
|
7
|
реактивная фаза
|
-
|
2
|
2
|
4
|
Контрольную группу составили 25 пациентов, которым при дренирующей желудок операции применяли двухрядный кишечный шов типа Альберта-Ламбера. Пациенты обеих групп были сравнимы между собой по характеру основного заболевания, возрасту, тяжести перитонита и кровопотери, сопутствующей патологии.
Мы оценили результаты стволовой ваготомии с дренирующей желудок операцией при перфоративных и осложненных кровотечением пилородуоденальных язвах с учетом используемого при этих оперативных вмешательствах шва. Особое внимание уделено осложнениям раннего послеоперационного периода, непосредственно связанными с особенностями техники наложения швов в основной и контрольной группах.
В раннем периоде после оперативных вмешательств у больных основной и контрольной групп изучали моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью зондирования и рентгенографии полипозиционным методом. С помощью фиброгастродуоденоскопии оценено состояние слизистой оболочки желудка и линии швов пилоропластики с параллельным изучением раневого процесса в слизистой оболочке области соустья путем гистологического исследования биоптатов, забранных из этой зоны. Частоту возникновения и степень выраженности дуоденогастрального рефлюкса изучали визуально при фиброгастроскопии.
Результаты исследования. Во многом преимущества того или иного вида кишечного шва определяются характером послеоперационных осложнений, связанных непосредственно с видом операции. Анализ структуры послеоперационных осложнений показал, что определяющими при обоих видах оперативных вмешательств являются осложнения со стороны дыхательной системы, нагноение операционной раны и желудочно-кишечные кровотечения.
В послеоперационном периоде в основной группе больных несостоятельности швов пилоропластики не отмечено. В то время как в контрольной группе у одного пациента возникла несостоятельность двухрядного шва пилоропластики по Финнею на фоне разлитого перитонита в токсической фазе. Нами отмечена тенденция к снижению послеоперационных осложнений в основной группе больных (9,1%) по сравнению с контрольной – 20% (Табл. 2). Неблагоприятных исходов лечения среди пациентов обеих групп не было.
Таблица 2. Осложнения раннего послеоперационного периода у больных основной и контрольной групп
Осложнения
|
Группы больных
|
Контрольная (n=25)
|
Основная
(n=22)
|
Нагноение раны
|
2
|
1
|
Несостоятельность швов
|
1
|
-
|
Желудочно-кишечное кровотечение из линии швов
|
1
|
-
|
Инфаркт миокарда
|
-
|
1
|
Легочные осложнения
|
1
|
-
|
ВСЕГО
|
5
(20%)
|
2
(9,1%)
|
Важным показателем, характеризующим операцию при осложненных язвах пилородуоденальной зоны в связи с видом шва, являются сроки восстановления моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в раннем послеоперационном периоде. Проведенное исследование показало, что гастростаз встречается почти у каждого третьего больного, что установлено методом зондирования желудка в ранние сроки после операции. Оказалось, что высокая частота этого осложнения после ваготомии, связана, главным образом, с видом шва. При использовании двухрядного шва пилоропластики нарушение эвакуации из желудка отмечалось у 40% больных, в том числе у 33% в легкой степени, 6% – средней и 1% – тяжелой. Наложение однорядного шва пилоропластики осложнилось гастростазом лишь у 14%. При этом обращает на себя внимание отсутствие у таких больных тяжелых форм нарушения эвакуаторной функции желудка, что позволило нам со 2 суток отказаться от постоянного зондирования.
Применение контрольной динамической ФГДС в раннем послеоперационном периоде во многом позволило расширить понимание патогенеза моторно-эвакуаторных нарушений, процессов заживления зоны пилоропластики, выполненной по той или иной методике. Нами проведена клинико-эндокопическая оценка использованных методик кишечного шва, оперированного желудка и двенадцатиперстной кишки у больных осложненными пилородуоденальными язвами в раннем послеоперационном периоде.
Были определены следующие формы течения раневого процесса в области пилоропластики: катаральная, в случае наличия эрозий она называлась эрозивной, инфильтративная, инфильтративно-язвенная и гнойно-некротическая (Таблица 3).
Таблица 3. Характер воспалительного процесса в зоне пилоропластики в основной и контрольной группах [Абс.(%)]
Группы больных
|
Вид воспалительного процесса
|
Катаральный
|
Инфильтра- тивный
|
Инфильтративно-язвенный
|
Гнойно- некротический
|
Контрольная
(n-25)
|
2 (8%)
|
10 (40%)
|
5 (20%)
|
8 (32%)
|
Основная
(n-22)
|
13 (59%)
|
7 (32%)
|
2 (9%)
|
—
|
ВСЕГО
(n-47)
|
15 (32%)
|
17 (36%)
|
7 (15%)
|
8 (17%)
|
Как видно из таблицы 3, легкая форма воспаления в контрольной группе встречается реже, а преобладает инфильтративная и гнойно-некротическая. При формировании однорядного шва с обработкой ЛТК преобладают катаральные воспалительные изменения в области пилоропластики, а тяжелые формы не встречались ни у одного обследованного больного.
Полуколичественный анализ морфологических изменений слизистой оболочки области пилоропластики показал, что у пациентов основной группы регенерация слизистой оболочки наступает к исходу 6–8 суток, в то время как в контрольной – только на 12–14 сутки после операции.
Рентгенологическое исследование эвакуаторной функции желудка после ваготомии с пилоропластикой показало, что у больных контрольной группы преобладает замедленный тип эвакуации. Так, в 56% случаях полное опорожнение желудка происходило только через 4–5 часов. Ускоренная эвакуация имела место у 18% больных, а у остальных пациентов – была в пределах нормы. В то же время, в основной группе больных эвакуация бариевой взвеси из желудка в 68% случаев происходит в нормальные сроки. Признаки дуоденостаза у этих пациентов выявлены лишь в 18% случаев. Таким образом, данные рентгенологического исследования оперированного желудка больных осложненными пилородуоденальными язвами в ранние сроки после операции показали, что дренирующая желудок операция однорядным швом с обработкой ЛТК является более выгодной в функциональном отношении в отличие от пилоропластики, выполненной двухрядным швом.
По нашим данным, однорядный узловой шов является методом выбора при выполнении пилоропластики или ушивания прободных пилородуоденальных язв в условиях перитонита.
Выводы. Клиническое применение однорядного узлового шва, укрепленного ЛТК, показала его высокую надежность в условиях разлитого перитонита в реактивной и токсической фазах, а также при выраженной постгеморрагической анемии.
Комплексная клиническая, эндоскопическая и рентгенологическая оценка желудка и двенадцатиперстной кишки показала, что одной из главных причин моторно-эвакуаторных нарушений желудка при дренирующих операциях в условиях перитонита и кровопотери является развитие острой воспалительной реакции в области двухрядного шва, замена которого на однорядный с использованием ЛТК в ургентной хирургии позволила достоверно снизить частоту раннего гастростаза и дуоденогастрального рефлюкса.
Список литературы.
1. Демко А.Е. Использование однорядного шва при ушивании и пилоропластике по поводу перфоративных пилородуоденальных язв: Автореф. дис.... канд. мед. наук.- СПб., 1996.- 19 с.
2. Завеpный Л.Г., Мохнюк Ю.H., Малиновский Ю.Ф. и дp. Лечение пpободных пилоpодуоденальных язв // Хиpуpгия. - 1988. - № 5. - С. 43-47.
3. Куpыгин А.А., Румянцев В.В. Ваготомия в хиpуpгической гастpоэнтеpологии. - СПб: Гиппокpат, 1992. - 304 с.
4. Магдиев Т.Ш., Кузнецов В.Д., Шипилов В.А., Вензик В.А. Диагностика и хиpуpгическая тактика пpи пеpфоpативной гастpодуоденальной язве // Вестн. хиpуpгии. - 1989. - Т. 143, № 10. - С. 17-20.
5. Панцыpев Ю.М., Гpинбеpг А.А. Ваготомия пpи осложненных дуоденальных язвах. - М.: Медицина, 1979. - 159 с.
6. Попов В.А. Основные направления и особенности применения клеевых композиций в неотложной хирургии//Скорая помощь. – 2002. – №2. – С.39-40.
7. Попов В.А. Физико-химическое и клинико-анатомическое обоснование применения нового поколения тканевых клеев//Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Матер. Всерос. науч. конф. – СПб: ВМедА, 2001.
8. Пышков Е.А. Тканевой клей//Жизнь и безопасность. – СПб, 2002. – № 3. – С. 19-23.
9. Сажин В.П., Лукичев О.Д., Жаболенко В.П. и дp. Отдаленные pезультаты опеpативного лечения пеpфоpативной пилоpодуоденальной язвы // Хиpуpгия. - 1987. - № 5. - С. 52 - 56.
10. Штpапов А.А., Куpыгин А.А. Ваготомия пpи пеpфоpативной язве двенадцатипеpстной кишки, осложненной пеpитонитом // Вестн. хиpуpгии. - 1989. - Т. 144, № 8. - С. 16 - 21.
rus | eng 
О КЛЕЕ
ИСПЫТАНИЯ
ПУБЛИКАЦИИ